Πρόγραμμα “Ασφαλής Μητρότης” του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας

Το κείμενο που ακολουθεί είναι η μετάφραση των κυριοτέρων αποσπασμάτων της έκδοσης WHO/MSM/96.24 του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ.) με τίτλο:“Φροντίδα στον φυσιολογικό τοκετό: Ένας πρακτικός οδηγός”. Ήδη από το 1985 ο Π.Ο.Υ. είχε δημοσιεύσει μια σειρά προτροπών για τον φυσιολογικό τοκετό. Αυτό το δημοσίευμα του 1996 σκοπό έχει να διερευνήσει τα στοιχεία που υπάρχουν υπέρ ή εναντίον συγκεκριμένων πρακτικών της μαιευτικής ώστε αυτές να εφαρμόζονται όσο το δυνατόν πιο σωστά κατά τον φυσιολογικό τοκετό.Ακούγεται συχνά η φράση: “ο τοκετός μπορεί να χαρακτηριστεί φυσιολογικός μόνο εκ των υστέρων”. Σαν αποτέλεσμα αυτής της νοοτροπίας πολλοί μαιευτήρες σ’ όλο τον κόσμο αντιμετωπίζουν τη φυσιολογική γέννα με τις ίδιες μεθόδους που εφαρμόζουν σε επιλεγμένους τοκετούς. Έτσι όμως υπάρχουν πολλές πιθανότητες:

• ένα φυσιολογικό γεγονός να μετατραπεί σε ιατρική διαδικασία
• να περιορίζεται η ελευθερία των γυναικών να ζήσουν την γέννηση των παιδιών τους με το δικό τους τρόπο και στο χώρο που εκείνες διαλέγουν
• να γίνονται επεμβάσεις που δεν χρειάζονται
• να συγκεντρώνεται μεγάλος αριθμός επιτόκων σε νοσοκομεία με πολύ υψηλό τεχνολογικό εξοπλισμό
• οι δαπάνες συνεχώς να αυξάνονται.

Αυτό το δημοσίευμα δεν υποστηρίζει κάποιο συγκεκριμένο χώρο τοκετού. Σκοπός του απλά είναι να διευκρινιστεί η ασφαλής αντιμετώπιση του τοκετού όπου και αν συμβαίνει αυτός.

Περί του φυσιολογικού τοκετού

Φυσιολογικός τοκετός είναι αυτός που ξεκινάει αυθόρμητα, μεταξύ της 37ης ως 42ης εβδομάδας κύησης συμπληρωμένων. Από την αρχή μέχρι το τέλος του δεν έχουμε εμφανείς κινδύνους. Το παιδί γεννιέται σε ινιακή προβολή και μετά τη γέννα η μητέρα και το νεογνό είναι σε καλή κατάσταση.

Παρόλη την ευσυνείδητη προσπάθεια κατάταξης σε κυήσεις χαμηλού ή υψηλού κινδύνου, πολλές φορές δεν εντοπίζονται γυναίκες που τελικά θα χρειαστούν ιδιαίτερη φροντίδα λόγω επιπλοκών, ενώ άλλες “υψηλού κινδύνου” τελικά δεν εμφανίζουν προβλήματα. Ως εκ τούτου πολλά σ’ αυτό το δημοσίευμα ισχύουν και για τις δύο περιπτώσεις.

Η βασική αρχή για τη φροντίδα του φυσιολογικού τοκετού είναι: Στον φυσιολογικό τοκετό θα πρέπει να υπάρχει σημαντικός λόγος για να διαταράξουμε τη φυσική πορεία.

Οι πρακτικές οι οποίες συνήθως εφαρμόζονται κατά τον φυσιολογικό τοκετό κατατάσσονται σε τέσσερις κατηγορίες (Α, Β, Γ, Δ) ανάλογα με την αποδεδειγμένη ή μη αποτελεσματικότητα ή βλαπτικότητά τους.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α
Πρακτικές που είναι αποδεδειγμένα χρήσιμες και πρέπει να ενθαρρυνθούν

Α1. Κάθε γυναίκα, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης της να συντάσσει μια προσωπική έκθεση, που θα καθορίζει πού θέλει να γεννήσει και ποιοι θέλει να παρευρίσκονται στον τοκετό της.

Α2. Η αξιολόγηση του κινδύνου (υψηλού ή χαμηλού) πραγματοποιείται σε κάθε επαφή με το προσωπικό υγείας, καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού. Είναι μία επαναλαμβανόμενη διαδικασία. Δεν είναι δυνατόν να μιλάμε για χαμηλό ή υψηλό κίνδυνο με μια μόνο αξιολόγηση.

Α3. Παρακολούθηση της φυσικής και συναισθηματικής ακεραιότητας της επιτόκου σε όλη τη διάρκεια του τοκετού και μετά το τέλος του.

Δηλαδή μέτρηση της θερμοκρασίας, σφύξεων και αρτηριακής πίεσης κατά τακτά χρονικά διαστήματα, παρακολούθηση των υγρών που προσλαμβάνει και της διούρησης της, αλλά και της ανάγκης της γυναίκας για συναισθηματική υποστήριξη. Επιπλέον να προσέχουμε: να μην διαταράσσεται η ιδιωτικότητά της, να γίνεται σεβαστή η επιθυμία της για παρουσία συγκεκριμένων ατόμων και απομάκρυνση άλλων που δεν είναι απαραίτητοι στο χώρο του τοκετού.

Α4. Να λαμβάνει η επίτοκος υγρά από το στόμα σε όλη τη διάρκεια του τοκετού.

Ο φόβος ότι το γεμάτο στομάχι στη διάρκεια ολικής αναισθησίας μπορεί να καταλήξει σε εισρόφηση είναι πραγματικός και σοβαρός. Ωστόσο η απαγόρευση τροφής και υγρών κατά τον τοκετό δεν σημαίνει και άδειο στομάχι (Crawford 1956, Taylor and Pryse-Davies 1966, Roberts and Shirley 1976, Tettambel 1983, McKay and Mahan 1988) και όπως έδειξαν οι έρευνες ούτε η χορήγηση αντιόξινων φαίνεται να προστατεύει από το σύνδρομο του Mendelson.

Ο τοκετός απαιτεί από τον οργανισμό πολλή ενέργεια. Επειδή η διάρκεια του δεν μπορεί να καθοριστεί εκ των προτέρων, οι ανάγκες της μητέρας πρέπει να καλύπτονται ώστε να μην διαταραχτεί η υγεία η δική της και του εμβρύου. Η απαγόρευση κάθε πρόσληψης από το στόμα μπορεί να οδηγήσει σε αφυδάτωση και κετονουρία. Για να αποφευχθεί αυτό συνήθως δίνεται διάλυμα γλυκόζης ενδοφλέβια. Τα αποτελέσματα αυτής της τακτικής στη μητέρα έχουν αξιολογηθεί από μία σειρά τυχαιοποιημένων μελετών (Lucas et al 1980, Rutter et al 1980, Tarnow-Mordi et al 1981, Lawrence et al 1982). Στη μητέρα η άνοδος της μέσης τιμής γλυκόζης ορού συνοδεύεται από άνοδο του επιπέδου ινσουλίνης. Στο έμβρυο επίσης παρατηρείται άνοδος του επιπέδου γλυκόζης, που μπορεί να επιφέρει πτώση του pH στο αρτηριακό αίμα του λώρου. Υπερινσουλιναιμία στο έμβρυο εμφανίζεται όταν η μητέρα προσλάβει πάνω από 259Γ γλυκόζη ενδοφλέβια κατά τον τοκετό. Το αποτέλεσμα μπορεί να είναι νεογνική υπογλυκαιμία και υψηλά επίπεδα γαλακτικού οξέως στο αίμα του νεογνού. Η υπερβολική χρήση ενδοφλεβίων υγρών που δεν περιέχουν άλατα μπορεί να οδηγήσει σε υπονατριαιμία μητέρας και εμβρύου. Όλες αυτές οι επιπλοκές συνήθως αποφεύγονται αν προσφέρουμε στην επίτοκο υγρά από το στόμα στη διάρκεια του τοκετού ή και ελαφριά γεύματα. Συνοψίζοντας θα λέγαμε ότι η σωστή στάση είναι να μην επεμβαίνουμε ιδιαίτερα στην επιθυμία της επιτόκου για τροφή και υγρά κατά τον τοκετό. Ας μην ξεχνάμε την βασική μας αρχή “στον φυσιολογικό τοκετό θα πρέπει να υπάρχει σημαντικός λόγος για να διαταράξουμε τη φυσική πορεία“.

Α5. Να σεβαστούμε την απόφαση της γυναίκας, για τον τόπο όπου θέλει να γεννήσει, απόφαση που έχει πάρει μετά από ενημέρωση.

Α6. Η περίθαλψη κατά την εγκυμοσύνη και τον τοκετό να είναι όσο το δυνατό πλησιέστερα στον προσωπικό χώρο της γυναίκας αλλά και όπου εκείνη νιώθει ασφάλεια και εμπιστοσύνη.

Είναι σωστό να πούμε ότι κάθε γυναίκα θα πρέπει να μπορεί να γεννήσει εκεί που νιώθει ασφάλεια και από πλευράς τόπου κατά το δυνατό περιφερικότερα εφόσον εκεί είναι δυνατή η απαιτούμενη φροντίδα”. (FIGO=Παγκόσμια Ομοσπονδία Μαιευτήρων-Γυναικολόγων 1992). Αυτό μπορεί να είναι το σπίτι, το κέντρο υγείας, το μαιευτήριο. Εάν ο τοκετός πραγματοποιηθεί στο σπίτι ή στο κέντρο υγείας η δυνατότητα πρόσβασης σε πιο εξοπλισμένο κέντρο θα πρέπει ήδη να έχει μελετηθεί.

Μια έρευνα που έγινε στην Ολλανδία, στην επαρχία της Gerderland συνέκρινε τα “μαιευτικά αποτελέσματα” τοκετών στο σπίτι και τοκετών στα μαιευτήρια. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι για πρωτοτόκες γυναίκες με εγκυμοσύνη χαμηλού κινδύνου ο τοκετός στο σπίτι ήταν εξίσου ασφαλής με το τοκετό στο μαιευτήριο, για δε πολύτοκους με χαμηλού κινδύνου εγκυμοσύνη, οι τοκετοί στο σπίτι είχαν πολύ καλύτερη έκβαση από τους τοκετούς στο μαιευτήριο (Wiegers et al 1996).

Α7. Να σεβόμαστε το δικαίωμα της επιτόκου για ιδιωτικότητα.
Κάθε επίτοκος χρειάζεται το δικό της δωμάτιο όπου ο αριθμός των παρευρισκομένων θα είναι περιορισμένος στους τελείως απαραίτητους.

Α8. Συναισθηματική υποστήριξη από τους υπεύθυνους καθ’ όλη τη διάρκεια του τοκετού.

Α9. Να σεβόμαστε την επιλογή της επιτόκου όσον αφορά τα άτομα που θα παρευρίσκονται στον τοκετό.

Η επίτοκος στον τοκετό της πρέπει να ακολουθείται από τα άτομα που εμπιστεύεται και με τα οποία νιώθει άνετα: τον σύντροφο της, την καλύτερη φίλη της, τη μαία.
Εκθέσεις και έρευνες τυχαίας επιλογής έδειξαν ότι η συνεχής υποστήριξη της επιτόκου ψυχικά και σωματικά από ένα και μοναδικό άτομο (“doula” στις αγγλόφωνες χώρες, μαία ή νοσοκόμα) είχε σαν αποτέλεσμα πολλά πλεονεκτήματα: μικρότερης διάρκειας τοκετόm, ελάχιστη χρήση φαρμάκων και επισκληριδίου αναισθησίας, λιγότερες περιπτώσεις νεογνών με Apgar μικρότερο του 7 και μικρότερο αριθμό επεμβατικών τοκετών (Klaus et al 1986, Hodnett and Osborn 1989, Hemminki et al 1990, Hofmeyr et al 1991). Το άτομο αυτό προσφέρει συναισθηματική υποστήριξη όπως, π.χ., έπαινο, ενθάρρυνση, προτάσεις που προσφέρουν ανακούφιση στη μητέρα, σωματική επαφή όπως μασάζ στην οσφυϊκή χώρα, διευκρινίσεις για το τι της συμβαίνει, σε ποια φάση βρίσκεται, και τελικά, μια μόνιμη φιλική παρουσία. Η συνεχής υποστήριξη από μια άλλη γυναίκα, ελαττώνει σημαντικά το άγχος και την αίσθηση δυσκολίας στον τοκετό. Ανεβάζει επίσης το ποσοστό των μητέρων που εξακολουθούν να θηλάζουν και μετά τις πρώτες 6 εβδομάδες.

Α10. Να δίνουμε στις γυναίκες όσες πληροφορίες και επεξηγήσεις επιθυμούν.

Α11. Χρήση μη επεμβατικών – μη φαρμακολογικών μεθόδων για την ανακούφιση του πόνου κατά τον τοκετό, π.χ., μασάζ και τεχνικές χαλάρωσης.

Η χορήγηση ενθαρρυντικών πληροφοριών στη μέλλουσα μητέρα και στο σύντροφο της κατά τις προγεννητικές επισκέψεις, και η διαρκής υποστήριξη κατά τον τοκετό, όπως έχει ήδη αναφερθεί, μπορούν να ελαττώσουν σημαντικά την χρήση επεμβατικών – φαρμακολογικών μεθόδων ανακούφισης του πόνου και είναι βασικά η πιο σημαντική πρακτική για τον σκοπό αυτόν. Αλλά υπάρχουν και άλλες πρακτικές που μπορούν να προσφέρουν σημαντική ανακούφιση και πρώτα από όλα η ελευθερία κίνησης και στάσης αλλά και το ντούζ ή το μπάνιο, το άγγιγμα και το μασάζ, μέθοδοι χαλάρωσης που απομακρύνουν την προσοχή της γυναίκας από τον πόνο των συστολών της μήτρας, περιλαμβανομένης και μιας σειράς άλλων με ψυχοσωματική προσέγγιση: ύπνωση, μουσική, biofeedback Αναφέρονται επίσης και μέθοδοι που ενεργοποιούν περιφερικούς αισθητηριακούς υποδοχείς (Simkin 1989) η πιο νέα από αυτές είναι το λεγόμενο TENS (διαδερμικός ερεθισμός με ηλεκτρισμό), αλλά και η χρήση τοπικά ζέστης ή κρύου, ο βελονισμός, η αρωματοθεραπεία, τα βότανα, η ημιφαρμακολογική μέθοδος των ενδοδερμικών ενέσεων αποστειρωμένου νερού σε 4 συγκεκριμένα σημεία στην οσφύ (Enkin et al 1995). Για τις περισσότερες απ’ αυτές τις τεχνικές δεν έχουν ακόμα γίνει τυχαιοποιημένες δοκιμασίες για να επιβεβαιωθεί η αποτελεσματικότητα τους. Οι αναφορές ότι οι γυναίκες βρίσκουν ανακούφιση με αυτές προέρχονται βασικά από παρατηρήσεις, ωστόσο επειδή οι περισσότερες απ’ αυτές τις μεθόδους είναι ακίνδυνες, δικαιολογείται η χρησιμοποίηση τους. Επίσης η εκπαίδευση στη συμβουλευτική και στην τέχνη της διαπροσωπικής επικοινωνίας, είναι ζωτικής σημασίας για όσους ασχολούνται με την έγκυο (Kwast 1995a).

Α12. Παρακολούθηση του εμβρύου με διακεκομμένη ακρόαση.

Παρόλο ότι η καταγραφή των εμβρυϊκών παλμών είναι πιο σαφής με την ηλεκτρονική καρδιοτοκογραφία απ’ ότι με την διακεκομμένη ακρόαση (κοιλιοσκόπιο, στηθοσκόπιο, φορητό Doppler), η ερμηνεία είναι δύσκολη. Η καταγραφή ερμηνεύεται διαφορετικά από άτομο σε άτομο και ακόμα και από το ίδιο άτομο σε διάφορους χρόνους (Cohen et al 1982, Van Geijin 1987, Nielsen et al 1987). Η ευαισθησία της μεθόδου όσον αφορά την εξακρίβωση της εμβρυϊκής δυσχέρειας είναι υψηλή αλλά η ειδικότητα είναι χαμηλή (Grant 1989). Αυτό σημαίνει ότι η μέθοδος αυτή χαρακτηρίζεται από μεγάλο αριθμό ψευδών θετικών και αντίστοιχα μεγάλο αριθμό (μη αναγκαίων) επεμβάσεων, ιδίως αν χρησιμοποιείται σε ομάδα γυναικών με χαμηλού κινδύνου εγκυμοσύνη (Curzen et al 1984, Borthen et al 1989).

Μεταξύ των μειονεκτημάτων της ηλεκτρονικής καρδιοτοκογραφίας είναι η τάση που δημιουργείται στους υπεύθυνους αλλά και στους συντρόφους και την οικογένεια της επιτόκου, να εστιάζονται στο μηχάνημα παρά στη γυναίκα.

Υπάρχει ένας σημαντικός αριθμός εργασιών που συγκρίνει την διακεκομμένη ακρόαση με την συνεχή καταγραφή των εμβρυϊκών παλμών (Haverkamp et al 1976, 1979, Kelso et al 1978,

MacDonald et al 1985, Wood et al 1981, Neldam et al 1986). Τα ποσοστά καισαρικών και επεμβατικών τοκετών ήταν και τα δύο υψηλότερα σε όλες τις ομάδες με συνεχή ηλεκτρονική καρδιοτοκογραφία. Στις περιπτώσεις δε που υπήρχε η δυνατότητα ελέγχου του pH του αίματος από το κρανίο του εμβρύου, το ποσοστό καισαρικών ήταν ακόμα υψηλότερο. Επιπλέον δεν φαίνεται να αποδεικνύεται ότι το μεγάλο ποσοστό επεμβατικών πρακτικών στην ομάδα με τη συνεχή καρδιοτοκογραφία, προσέφερε σημαντικά οφέλη στα νεογνά. Οι περιγεννητικοί θάνατοι συσχετισμένοι με χαμηλά Apgar δεν ήταν λιγότεροι στις ομάδες με καρδιοτοκογραφία (CTG). Στην μεγαλύτερη από τις έρευνες MacDonald et al 1985) μόνο ένα στοιχείο εμφάνιζε βελτίωση με την ηλεκτρονική καρδιοτοκογραφία: οι νεογνικοί σπασμοί. Μια περαιτέρω ανάλυση αυτής της εργασίας διευκρίνισε ότι οι αυξημένοι νεογνικοί σπασμοί εμφανίζονταν στην ομάδα διακεκομμένης ακρόασης μόνον όταν οι τοκετοί είχαν προκληθεί ή ενισχυθεί με ωκυτοκίνη. Η περαιτέρω παρακολούθηση των βρεφών με σπασμούς έδειξε ίδια συχνότητα μειζόνων νευρολογικών προβλημάτων στις δύο ομάδες. Σε μια περαιτέρω μεγάλη εργασία που έγινε με διακεκομμένη παρακολούθηση σε φυσιολογικούς τοκετούς αλλά με αλλαγή σε συνεχή CTG αν χρειαζόταν να γίνει ενίσχυση με ωκυτοκίνη, ο αριθμός των νεογνικών σπασμών ήταν πολύ χαμηλός (Van Alten et al 1989, Treffers et al 1990).

Η διακεκομμένη ηλεκτρονική καρδιοτοκογραφία είναι μια άλλη παραλλαγή. Συνήθως γίνεται καταγραφή για μισή ώρα στην αρχή του τοκετού και από κει και πέρα κατά τακτά χρονικά διαστήματα για 20 περίπου λεπτά κάθε φορά. Και γι’ αυτήν την μέθοδο ωστόσο αναμένουμε, αν μπει σε ευρεία εφαρμογή κατά τον φυσιολογικό τοκετό, να υπάρξουν τα ίδια μειονεκτήματα με την συνεχή καρδιοτοκογραφία, ίσως όχι εξίσου εμφανή. Σε αυτά συμπεριλαμβάνονται ο περιορισμός της κίνησης της γυναίκας και η χαμηλή ειδικότητα, η οποία οδηγεί σε επεμβατικές πρακτικές.

Α13. Υλικά μιας χρήσης να μην επαναχρησιμοποιούνται και να γίνεται σωστή αποστείρωση – απολύμανση των επαναχρησιμοποιουμένων υλικών.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας από το 1994 προάγει το μήνυμα: “τρία καθαρά” (three cleans): τα χέρια (των υπευθύνων), το περίνεο (της μητέρας), η περιομφαλική περιοχή (του μωρού).

Εργαλεία που έρχονται σε επαφή με άθικτο δέρμα μπορούν απλώς να πλυθούν καλά, εργαλεία που έρχονται σε επαφή με ανοικτό δέρμα ή βλενογόνους πρέπει να αποστειρωθούν σε κλίβανο ή να βράσουν ή να απολυμανθούν με χημικά μέσα, εργαλεία που διαπερνούν το δέρμα πρέπει να είναι αποστειρωμένα.

Α14. Η χρήση γαντιών για τις κολπικές εξετάσεις κατά τη γέννηση του παιδιού και για τον πλακούντα.

Η χρήση γαντιών είναι ένα μέτρο που πρέπει να τηρείται σε όλους τους τοκετούς για να αποφευχθεί η πιθανότητα μόλυνσης της γυναίκας και του προσωπικού, από την άμεση επαφή με το αίμα και άλλα σωματικά υγρά.

Α15. Ελευθερία στην επιλογή θέσης και κίνησης καθ’ όλη τη διάρκεια του τοκετού.

Α16. Ενθάρρυνση των μη υπτίων θέσεων κατά τον τοκετό.

Ήδη στην παράγραφο 11 αναφέρθηκε ότι ένα βασικό μέσο για την ανακούφιση του πόνου είναι η ελευθερία κίνησης και στάσης. Υπάρχουν εργασίες που δείχνουν ότι κατά το πρώτο στάδιο του τοκετού η υπτία θέση επηρεάζει τη ροή αίματος στη μήτρα. Η βαριά μήτρα πιέζει την αορτή και την κάτω κοίλη φλέβα με αποτέλεσμα ελαττωμένη ροή αίματος που σαφώς επηρεάζει την κατάσταση του εμβρύου. Επίσης έχει βρεθεί ότι η υπτία θέση ελαττώνει την ένταση των συστολών (Flynn et al 1978, McManus and Calder 1978, Williams et al 1980, Chen et al 1987). Η όρθια στάση αλλά και η ύπτια με κατάκλιση στο πλάι, σχετίζονται με συστολές μεγαλύτερης έντασης και αποτελεσματικότητας (όσον αφορά τη διαστολή του τραχήλου). Όταν επιτρέπεται στην επίτοκο να στέκεται, να περπατάει, να κάθεται, να στηρίζεται στα τέσσερα, να κάνει ντουζ ή μπάνιο για να χαλαρώσει, ακόμα να εναλλάσσει θέσεις κατά την προτίμηση της, ο τοκετός γίνεται αισθητά λιγότερο επώδυνος (υπάρχει μικρότερη ανάγκη χρήσης αναλγητικών), και σπανιότερα απαιτείται ενίσχυση του με ωκυτοκίνη (Chan 1963, Flynn et al 1978, McManus and Caider 1978, Diaz et al 1980, Williams et al 1980, Hemminki 1983, Melzack 1991). Μία εργασία (Flynn et al 1978) βρήκε σαφώς λιγότερες περιπτώσεις αλλοίωσης παλμών του εμβρύου επί όρθιων στάσεων χωρίς όμως να επιβεβαιωθεί από άλλες μελέτες. Στη μόνη περίπτωση που ωφελεί η ύπτια θέση είναι όταν έχουμε ρήξη θυλακίου και η κεφαλή του εμβρύου δεν έχει εμπεδωθεί. Από την στιγμή όμως που θα επιτευχθεί ικανοποιητική εμπέδωση πάλι η επίτοκος μπορεί να κινείται ελεύθερα.

Τα ίδια περίπου ισχύουν και για το δεύτερο στάδιο του τοκετού. Βάσει μιας σειράς εργασιών (Stewart et al 1983, Liddell and Fisher 1985, Chen et al 1987, Johnstone et al 1987, Cardosi et al 1989ab, Stewart and Spiby 1989, Crowley et al 1991, Allahbadia and Vaidya 1992, Bhardwaj et al 1995), οι όρθιες στάσεις ή η πλαγία κατάκλιση πλεονεκτούν. Ιδιαίτερα οι όρθιες διευκολύνουν την -εξώθηση, μειώνουν την αίσθηση του πόνο, ελαττώνουν τη συχνότητα τραυματισμού του περινέου και του κόλπου. Μία από αυτές τις εργασίες αναφέρει μικρότερης διάρκειας δεύτερο στάδιο και ορισμένες μικρότερο αριθμό βαθμών Αρ93Γ χαμηλότερων του 7 (όσον αφορά τις επιπτώσεις στο έμβρυο).

Η όρθια στάση (με ή χωρίς τη χρήση ειδικής καρέκλας τοκετού), έχει συνδεθεί με αυξημένη απώλεια αίματος κατά το τρίτο στάδιο του τοκετού. Η αιτία δεν έχει διευκρινιστεί: πιθανόν στην όρθια θέση η μέτρηση της απώλειας αίματος να είναι πιο ακριβής, αλλά ίσως και η διαφορά να οφείλεται στην αυξημένη πίεση των αιδοιικών φλεβών και των άλλων φλεβών της πυέλου γενικά (Liddell and Fisher 1985, Gardosi et al 1989, Crowley et al 1991). Η έρευνα επίσης έδειξε μικρότερη συχνότητα διαταραχών των εμβρυϊκών παλμών στις όρθιες θέσεις και υψηλότερα pH του αίματος στο λώρο. Όταν δε ερωτήθηκαν οι γυναίκες, έδειξαν ιδιαίτερο ενθουσιασμό για τις όρθιες στάσεις, καθώς ανέφεραν λιγότερη αίσθηση πόνου κατά τις συστολές.

Καταλήγοντας: οι γυναίκες μπορούν να υιοθετήσουν όποια θέση θέλουν, αποφεύγοντας την κατάκλιση για μεγάλο χρονικό διάστημα, θα πρέπει να ενθαρρύνονται και να υποστηρίζονται στην προσπάθεια τους να βρουν την πιο ανακουφιστική θέση και στα δύο σταδία του τοκετού. Οι δε υπεύθυνοι θα πρέπει να εκπαιδευτούν με τον τοκετό σε διάφορες στάσεις ώστε να μην δρουν οι ίδιοι ως ανασταλτικοί παράγοντες στην κίνηση και στις θέσεις προτίμησης της επιτόκου.

Α17. Προσεκτική παρακολούθηση της προόδου του τοκετού, π.χ., με τη χρήση του τοκογραφήματος που προτείνει ο Π.Ο.Υ.

Η παρακολούθηση της επιτόκου περιλαμβάνει την αξιολόγηση της γενικής της κατάστασης, της συμπεριφοράς της, των συστολών, της καθόδου της προβάλλουσας μοίρας, αλλά το πιο ακριβές στοιχείο αξιολόγησης είναι η διαστολή του τραχήλου. Στο τοκογράφημα του Π.Ο.Υ. (1993), διαστολή μικρότερη του ενός εκατοστού την ώρα θέτει σε επιφυλακή και ίσως μεταφορά σε πιο εξοπλισμένο κέντρο. Αν η καθυστέρηση συνεχιστεί για 4 επιπλέον ώρες πρέπει να γίνει σοβαρή αξιολόγηση των αιτίων και να παρθούν αποφάσεις δράσης. Οι κανόνες αυτοί είναι αυστηροί, αλλά είναι πολύτιμοι όταν οι αποστάσεις μέχρι το πλησιέστερο εξοπλισμένο κέντρο είναι μεγάλες. Ο παραπεταμένος τοκετός συχνά συνδέεται με κακή έκβαση και για μητέρα και για παιδί. Οπωσδήποτε όμως αυτό δεν είναι απόλυτο. Η αργή πρόοδος θα πρέπει να είναι λόγος αξιολόγησης και όχι παρέμβασης. Πριν τη ρήξη των υμένων, η αργή πρόοδος συνήθως δεν σχετίζεται με δυσαναλογία. Σε τέτοια περίπτωση μια λογική αντιμετώπιση θα ήταν η αναμονή Albers et al 1996). Μετά όμως τη ρήξη είναι περισσότερες οι πιθανότητες να υπάρχει μηχανικό πρόβλημα.

Α18. Προληπτική χορήγηση ωκυτοκίνης κατά το τρίτο στάδιο του τοκετού σε γυναίκες που υπάρχει κίνδυνος να αιμορραγήσουν ή που κινδυνεύουν και από μικρή απώλεια αίματος.

Κατά τον Π.Ο.Υ. (1990) αιμορραγία τρίτου σταδίου είναι η απώλεια πάνω από 500 ml αίματος. Εκτίμηση που γίνεται καθαρά κλινικά και με σχετική δυσκολία. Αυτό το όριο τέθηκε κυρίως γιατί λόγω έντονης αναιμίας των γυναικών σε ορισμένες περιοχές του πλανήτη, αυτή η απώλεια θέτει σε κίνδυνο τη ζωή τους. Σε έναν υγιή πληθυσμό (όπως συμβαίνει στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες), το όριο είναι 1000 ml.

Α19. Η κοπή του λώρου να γίνεται κάτω από συνθήκες άσηπτες. Α20. Προφύλαξη του νεογνού από υποθερμία.

Α21. Όσο το δυνατόν γρηγορότερη επαφή δέρμα με δέρμα με τη μητέρα και έναρξη του θηλασμού μέσα στην πρώτη ώρα, σύμφωνα με τις υποδείξεις του Π.Ο.Υ. για τον θηλασμό (Π.Ο.Υ. / unicef 1989).

Αμέσως μετά τη γέννηση πρέπει να στεγνώσουμε το μωρό με ζεστές πετσέτες ή πανιά και να το τοποθετήσουμε πάνω στην κοιλιά της μητέρας ή στα χέρια της. Επί τόπου γίνεται μια πρώτη αξιολόγηση της κατάστασης του και επιβεβαιώνεται η ύπαρξη ανοικτού αεραγωγού. Είναι πολύ σημαντικό η θερμοκρασία του μωρού να διατηρηθεί σταθερή, γιατί η πτώση της μπορεί να οδηγήσει σε μεταβολικές διαταραχές. Η άμεση επαφή δέρμα με δέρμα με τη μητέρα περιορίζει αυτή την απώλεια αλλά είναι σημαντική και για άλλους λόγους: α) από πλευράς ψυχολογίας ενεργοποιεί τη γνωριμία και το “δέσιμο” μητέρας – παιδιού. β) μετά τη γέννηση τους τα μωρά αποικίζονται από βακτηρίδια. Είναι σημαντικό να έρθουν σε επαφή με τα βακτηρίδια του δέρματος της μητέρας και όχι με εκείνα των υπευθύνων ή του νοσοκομείου.

Α22. Έλεγχος του πλακούντα και των υμένων σε όλες τις περιπτώσεις.

Αν υπάρχει υποψία ότι τμήμα του πλακούντα έχει παραμείνει στη μήτρα πρέπει να γίνουν προετοιμασίες για την απομάκρυνση του. Αυτό δεν είναι αναγκαίο αν λείπει τμήμα των υμένων.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Β
Πρακτικές που είναι σίγουρα επιβλαβείς και αναποτελεσματικές και πρέπει να εξαλειφθούν
Β1. Υποκλυσμός.

Δύο τυχαιοποιημένες μελέτες, (Romney and Gordon 1981, Drayton and Rees 1984) έδειξαν ότι: ο βαθμός μόλυνσης από κόπρανα κατά το πρώτο στάδιο του τοκετού δεν επηρεάζεται από τον υποκλυσμό, κατά το δεύτερο όμως στάδιο είναι μειωμένος. Δεν βρέθηκε να έχει σχέση η χρήση ή μη του υποκλυσμού κατά τη διάρκεια του τοκετού, με νεογνικές λοιμώξεις ή επιμόλυνση τραύματος περινέου.

Β2. Ξύρισμα εφηβαίου.

Το ξύρισμα του εφηβαίου θεωρείται ότι ελαττώνει τις πιθανότητες μόλυνσης και διευκολύνει τη συρραφή αλλά δεν υπάρχουν στοιχεία που να στηρίζουν την άποψη αυτή (Johnston and Sidall 1922, Kantor et al 1965). Φαίνεται ότι αντιθέτως μπορεί να αυξηθούν οι πιθανότητες μόλυνσης με HIV ή με τον ιό της ηπατίτιδας, και για τους δύο: υπεύθυνο και μητέρα. Καταλήγοντας, οι δύο αυτές πρακτικές από καιρό έχουν αποδειχθεί άνευ σημασίας και δεν πρέπει να εφαρμόζονται, εκτός αν τις ζητήσει η γυναίκα.

Β3. Χορήγηση ενδοφλεβίως υγρών, αδιακρίτως.

Β4. Η τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα για προληπτικούς λόγους.
(Βλέπε και Α4).

Η χορήγηση ενδοφλεβίως υγρών διαταράσσει τις φυσικές διεργασίες και περιορίζει τη δυνατότητα της γυναίκας για κίνηση. Η προφυλακτική τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα συνδέεται με μη αναγκαίες επεμβάσεις.

Β5. Ύπτια θέση. (Βλέπε Α15, 16 ).

Β6. Εξέταση από το ορθό.

Παλιότερα συνιστούσαν την εξέταση από το ορθό για να αποφευχθεί μόλυνση του κόλπου. Εργασίες που συνέκριναν την κολπική με την δια του ορθού εξέταση έδειξαν ίδια συχνότητα επιλοχείων λοιμώξεων και στις δύο περιπτώσεις (Crowther et al 1989). Σε μια δοκιμασία τυχαίας επιλογής οι επίτοκες έδειξαν σαφή προτίμηση στην κολπική (Murphy et al 1986).

Β7. Η χρήση ακτινών Χ για μέτρηση των διαστάσεων της λεκάνης.

Η χρήση ακτίνων Χ γι’ αυτό το σκοπό συνδέεται με αύξηση των επεμβατικών χειρισμών όπως καισαρικές, χωρίς καμία βελτίωση της νεογνικής νοσηρότητας (Parsons and Spellacy 1985). Εξάλλου οι ακτίνες Χ κατά την εγκυμοσύνη και τον τοκετό, αυξάνουν την συχνότητα λευχαιμίας

κατά την νηπιακή ηλικία, επομένως είναι μια πρακτική που πρέπει να καταργηθεί (Stewart et al 1956, MacMahon 1962).

Β8. Χορήγηση ωκυτοκίνης ή άλλων φαρμάκων με παρόμοια δράση (π.χ., προσταγλανδινών), οποιαδήποτε στιγμή πριν τη γέννηση και με τρόπο ώστε να μην μπορεί να ελεγχθεί η δράση τους.

Η χορήγηση ωκυτοκίνης ενδομυϊκά πριν τη γέννηση του παιδιού θεωρείται γενικά επικίνδυνη γιατί η δόση δεν μπορεί να αυξομειωθεί ανάλογα με τη δραστηριότητα της μήτρας. Πιθανό αποτέλεσμα: υπερτονία της μήτρας και αυξημένη συχνότητα ρήξης της (Kone 1994, Zheng 1994)

Β9. Η χρήση της γυναικολογικής καρέκλας (καρέκλα του Boom) αδιακρίτως κατά τον τοκετό.

Οι γυναίκες που γέννησαν σε αυτή τη στάση, την θεώρησαν στενόχωρη και ιδιαίτερα περιοριστική και δήλωσαν ότι θα προτιμούσαν μια όρθια στάση στο μέλλον (Stewart and Spiby 1989, Waldenstrom and Gottvall 1991).

B10. Παρατεταμένες κατευθυνόμενες προσπάθειες εξώθησης (Valsalva) κατά το δεύτερο στάδιο του τοκετού.

Η παρατεταμένη κατευθυνόμενη προσπάθεια εξώθησης, περιλαμβάνει 2-3 προσπάθειες διάρκειας 10-30 δευτερολέπτων ανά συστολή. Αντί αυτής της πρακτικής μπορεί απλά να υποστηριχθούν οι αυθόρμητες εξωθητικές προσπάθειες της γυναίκας (εκπνευστική εξώθηση: εξωθητικές προσπάθειες διάρκειας 4-6 δευτερολέπτων ανά συστολή). Οι δύο αυτοί τρόποι εξώθησης έχουν συγκριθεί σε αρκετό αριθμό μελετών (Barnett and Humenick 1982, Knauth and Haloburdo 1986, Parnell et al 1993, Thomson 1993).

Οι παρατεταμένες κατευθυνόμενες προσπάθειες εξώθησης έχουν σαν αποτέλεσμα λίγο βραχύτερο δεύτερο στάδιο, αλλά υπάρχει η πιθανότητα να δημιουργήσουν διαταραχές στον καρδιακό ρυθμό και στον όγκο παλμού της επιτόκου. Εάν δε η επίτοκος είναι ανάσκελα, η αιμάτωση της μήτρας περιορίζεται ακόμα περισσότερο. Στις αναφερόμενες εργασίες, η μέση τιμή pH του αίματος των ομφαλικών αρτηριών ήταν χαμηλότερη στην ομάδα που εξωθούσε με παρατεταμένη προσπάθεια, όπως επίσης και ο βαθμός Apgar. Φαίνεται λοιπόν ότι οι αυθόρμητες, μικρής διάρκειας εξωθητικές προσπάθειες υπερέχουν (Sleep et al 1989).

Β11. Τέντωμα και μάλαξη του περινέου κατά την εξώθηση, προς το τέλος του δεύτερου σταδίου.

Η τεχνική αυτή δεν έχει διερευνηθεί αρκετά. Υπάρχουν αμφιβολίες κατά πόσο η μάλαξη των ιστών του περινέου που έχουν ήδη άφθονη αιμάτωση και τείνουν να είναι οιδηματώδεις, μπορεί να έχει θετικό αποτέλεσμα.

Β12. Χρήση εργοταμίνης από το στόμα κατά το τρίτο στάδιο, για την πρόληψη ή τον έλεγχο αιμορραγίας.

Το αποτέλεσμα μιας σχετικής εργασίας (De Groot et al 1996) υπήρξε απογοητευτικό. Σε σύγκριση με το placebo, υπήρξε ελάχιστη διαφορά όσον αφορά την απώλεια αίματος μετά τον τοκετό.

Β13. Χρήση παρεντερικά εργοταμίνης κατά το τρίτο στάδιο του τοκετού αδιακρίτως.

Η εργοταμίνη όπως και η ωκυτοκίνη, περιορίζουν την απώλεια αίματος μετά τον τοκετό. Φαίνεται όμως η ωκυτοκίνη να είναι δραστικότερη. Όσον αφορά την κατακράτηση του πλακούντα, υπάρχουν κάποια ασαφή στοιχεία που ενοχοποιούν τις φαρμακευτικές αυτές ουσίες. Οι παρενέργειες τους είναι: ναυτία, εμετοί, πονοκέφαλοι, υπέρταση. Εμφανίζονται πιο συχνά με τα σκευάσματα της εργοταμίνης. Σπάνια, εμφανίζονται βαριές παρενέργειες (ιδιαίτερα με εργοταμίνη) όπως: καρδιακή ανακοπή, ενδοκρανιακή αιμορραγία, έμφραγμα του μυοκαρδίου, πνευμονικό οίδημα, εκλαμψία της λοχείας. Γενικά τα στοιχεία που υπάρχουν συνηγορούν υπέρ της χορήγησης ωκυτοκίνης, παρά εργοταμίνης. Επιπλέον σε τροπικές θερμοκρασίες η ωκυτοκίνη αντέχει περισσότερο από ότι η εργοταμίνη ή η μεθυλεργοταμίνη (Hogerzeil et al 1992-94).

Β14. Πλύση της μήτρας μετά τον τοκετό.

Β15. Δακτυλική επισκόπηση της μήτρας μετά τον τοκετό.

Οι πρακτικές αυτές μπορούν να δημιουργήσουν φλεγμονές, μηχανικό τραύμα, ακόμα και καταπληξία (Βλέπε και Α22).

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Γ
Πρακτικές για τις οποίες υπάρχουν ανεπαρκείς αποδείξεις και που πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή, έως ότου περαιτέρω έρευνα αποσαφηνίσει το θέμα.

Γ1. Μη φαρμακολογικές μέθοδοι ανακούφισης από τον πόνο.
(Βλέπε Α11,15.16).

Γ2. Πρώιμη τεχνητή ρήξη θυλακίου.

Σε μια μελέτη με ομάδα ελέγχου, η πρώιμη τεχνητή ρήξη θυλακίου οδήγησε σε σημαντική αύξηση της συχνότητας τύπου Ι επιβραδύνσεων (Schwarcz et al 1973). Άλλες τυχαιοποιημένες μελέτες κατέληξαν ότι η πρακτική αυτή οδηγεί σε τοκετό συντομότερο χρονικά κατά 60 έως 120 λεπτά χωρίς να υπάρχει διαφορά όσον αφορά τη χρήση φαρμακευτικής αναλγησίας ή τον αριθμό επεμβατικών τοκετών. Επίσης σε αυτές τις εργασίες δεν φαίνεται να υπάρχει επίδραση στο νεογνό (Fraser et al 1991, 1993, Barrett et al 1992). Δεν μπορούμε λοιπόν να καταλήξουμε ότι η πρώιμη τεχνητή ρήξη πλεονεκτεί έναντι της τακτικής της αναμονής ή και το αντίθετο. Έτσι έχοντας υπόψη τη βασική μας αρχή, θα πρέπει να υπάρχει σοβαρός λόγος για να επιταχύνουμε τον τοκετό με ρήξη του θυλακίου.

Γ3. Πίεση στον πυθμένα της μήτρας κατά την εξώθηση

Υπάρχουν υποψίες ότι η πρακτική αυτή, πέρα από το ότι προκαλεί δυσφορία στη μητέρα, τραυματίζει τη μήτρα, το περίνεο και το έμβρυο. Δεν έχει γίνει ωστόσο σχετική έρευνα. Γενικά θα λέγαμε ότι είναι μια μέθοδος που χρησιμοποιείται πολύ συχνά, χωρίς να υπάρχουν στοιχεία να την υποστηρίξουν.

Γ4. Χειρισμοί που έχουν σχέση με την προστασία του περινέου και την καθοδήγηση της κεφαλής του εμβρύου, την στιγμή της γέννησης.

Σε πολλά συγγράμματα αναφέρεται η εξής μέθοδος προστασίας του περινέου: τα δάκτυλα του ενός χεριού (συνήθως δεξιού) υποστηρίζουν το περίνεο, ενώ το δεύτερο πιέζει το κεφάλι του εμβρύου προσπαθώντας να περιορίσει την ταχύτητα εξόδου του. Ο χειρισμός αυτός πιθανόν να αποτρέπει μια ρήξη του περινέου, από την άλλη όμως η εφαρμοζόμενη πίεση στο κεφάλι εμποδίζει την κίνηση έκτασης που γίνεται φυσιολογικά και το κατευθύνει προς το περίνεο αντί προς το ηβικό τόξο, αυξάνοντας τις πιθανότητες τραυματισμού του περινέου. Φυσικά ο χειρισμός αυτός προϋποθέτει η επίτοκος να είναι μάλλον ξαπλωμένη παρά σε όρθια θέση. Επισήμως δεν έχουν αξιολογηθεί ούτε αυτή η τακτική ούτε η αντίθετη, δηλαδή το να μην υπάρχει επαφή των χεριών με το περίνεο ή το κεφάλι του εμβρύου.

Γ5. Χειρισμοί κατά την έξοδο του εμβρύου.

Αναφέρεται σε μεθόδους που χρησιμοποιούνται για τη γέννηση των ώμων και του κορμού του εμβρύου, μετά την έξοδο της κεφαλής. Δεν είναι σαφές ότι χρειάζονται ή ότι αρμόζουν τέτοιοι χειρισμοί.

Η Εθνική Μονάδα περιγεννητικής επιδημιολογίας της Οξφόρδης έχει ξεκινήσει μια έρυνα τυχαίας επιλογής, για τα θέματα αυτά (4,5), που ακόμη δεν έχει περατωθεί.

Γ6. Χορήγηση ωκυτοκίνης, έλξη (υπό έλεγχο) του λώρου ή και τα δύο, κατά το τρίτο στάδιο του τοκετού, αδιακρίτως.

Ο συνδυασμός αυτών των πρακτικών είναι γνωστός ως “ενεργός αντιμετώπιση του τρίτου σταδίου”. Η αξία τους, σε σχέση με την αντίθετη πρακτική της αναμονής δεν έχει τεκμηριωθεί, τουλάχιστον όσον αφορά ένα υγιή πληθυσμό, χαμηλού κινδύνου. Χρειάζεται να γίνουν περαιτέρω μελέτες. Υπάρχουν σοβαρές αντιρρήσεις για την προφυλακτική χορήγηση εργοταμίνης ή ωκυτοκίνης-εργοταμίνης σε συνδυασμό με έλξη του λώρου. Η χορήγηση ωκυτοκίνης μετά τη γέννηση του παιδιού ή αμέσως μετά τη γέννηση του πρόσθιου ώμου, φαίνεται να βοηθάει ιδιαίτερα σε περιπτώσεις γυναικών που κινδυνεύουν από απώλεια αίματος, ακόμα και μικρή, π.χ., γυναίκες με βαριά αναιμία.

Γ7. Γρήγορη απολίνωση του ομφάλιου λώρου.

Η φυσιολογική τακτική θα ήταν η καθυστερημένη απολίνωση του λώρου (ή ακόμα και η μη απολίνωση). Δικαιολογείται άλλος χειρισμός εάν υπάρχει ευαισθητοποίηση στον παράγοντα rhesus ή πρόωρος τοκετός, οπότε η καθυστέρηση της απολίνωσης μπορεί να δημιουργήσει επιπλοκές.

Έχει γίνει μια σειρά εργασιών για την επίδραση που έχει ο χρόνος της απολίνωσης του λώρου στην υγεία του παιδιού. Αν μετά την γέννηση το νεογέννητο τοποθετηθεί στο ύψος του αιδοίου ή χαμηλότερα για τρία λεπτά πριν απολινωθεί ο ομφάλιος λώρος, 80 ml αίματος περνούν από τον πλακούντα στο νεογνό (Yao et al 1971, 1974, Dunn 1985).Τα ερυθροκύτταρα αυτού του αίματος θα καταστραφούν σύντομα προσφέροντας 50 mg σιδήρου στα αποθέματα του παιδιού, περιορίζοντας έτσι την πιθανότητα να αναπτύξει σιδηροπενική αναιμία αργότερα. Γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό για τις αναπτυσσόμενες χώρες (Michaelsen et al 1995, Pisacane 1996). θεωρητικά αυτή η μετάγγιση αίματος από τον πλακούντα μπορεί να προκαλέσει υπερογκαιμία, πολυκυτταραιμία, αύξηση της γλοιότητας και επίσης υπερχολερυθριναιμία. Εργασίες που έγιναν για τη μελέτη αυτών των φαινομένων (Prendiville και Elbourne 1989), έδειξαν ότι σε γρήγορη απολίνωση του λώρου τα νεογνά είχαν χαμηλότερες τιμές αιματοκρίτη και αιμοσφαιρίνης. Δεν υπήρχαν διαφορές όσον αφορά την αναπνευστική δυσχέρεια των νεογνών. Τα επίπεδα της χολερυθρίνης ήταν επίσης χαμηλότερα σε αυτήν την ομάδα των νεογνών, ωστόσο δεν υπήρξε καμιά διαφορά όσον αφορά τη νοσηρότητα τους.

Γ8. Ερεθισμός της θηλής για να δυναμώσουν οι συστολές της μήτρας κατά το τρίτο στάδιο του τοκετού.

Η επίδραση του ερεθισμού της θηλής (από το μωρό κατά τον θηλασμό) στις συστολές της μήτρας και στο μέγεθος της αιμορραγίας, διερευνήθηκε από μία τυχαιοποιημένη μελέτη, χωρίς όμως να ανεβρεθεί συσχετισμός (Bullough et al 1989). Απαιτείται να γίνουν και άλλες εργασίες.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Δ
Πρακτικές που συχνά χρησιμοποιούνται με ακατάλληλο τρόπο

Δ1. Απαγόρευση τροφής και υγρών στη διάρκεια του τοκετού. (Βλέπε Α4).

Δ2. Αντιμετώπιση του πόνου με εσωτερική λήψη φαρμακευτικών ουσιών.

Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη φαρμακευτική ουσία, από την ομάδα των οπιούχων είναι η πεθιδίνη, ακολουθούν παράγωγα της φαινοθειαζίνης (προμεθαζίνη), βενζοδιαζεπίνες (διαζεπάμη) και άλλα. Όλα αυτά προσφέρουν σχετική ανακούφιση του πόνου με τίμημα ανεπιθύμητες παρενέργειες. Από την πλευρά της μητέρας παρατηρείται: ορθοστατική υπόταση, ναυτία, εμετοί και ζάλη. Όλες αυτές οι ουσίες περνούν επίσης τον πλακούντα και είναι γνωστό ότι προκαλούν καταστολή της αναπνοής στο νεογνό, διαταραχές στην συμπεριφορά του, περιλαμβανομένης και της απροθυμίας για θηλασμό. Η διαζεπάμη ευθύνεται για καταστολή της αναπνοής αλλά και υποτονία, λήθαργο και υποθερμία του νεογνού (Dalen et al 1969, Catchlove and Kafer 1971, Flowers et al 1969, McCarthy et al 1973, McAllister 1980).

Δ3. Αντιμετώπιση του πόνου με επισκληρίδιο αναισθησία.

Η επισκληρίδιος αναισθησία φαίνεται να ευθύνεται για μικρή παράταση του πρώτου σταδίου του τοκετού και για συχνότερη χρήση της ωκυτοκίνης. Σε αρκετές αναφορές και έρευνες ο αριθμός επεμβατικών τοκετών ήταν αυξημένος, ιδίως όταν η αναλγητική επίδραση συνεχιζόταν και στο δεύτερο στάδιο του τοκετού, οπότε καταργείται και το αντανακλαστικό της εξώθησης. Μια Αμερικανική έρευνα έδειξε ότι ο αριθμός των καισαρικών τομών αυξάνει όταν γίνεται χρήση της επισκληριδίου, ιδιαίτερα πριν τη διαστολή των 5 εκατοστών (Thorp et al 1993). Σε κάποιες τυχαιοποιημένες μελέτες βρίσκει κανείς αναφορές για όψιμες επιδράσεις της επισκληριδίου αναισθησίας στη μητέρα και το παιδί. Όλες οι εργασίες ασχολούνται με το βαθμό αναλγησίας και καμία με την ικανοποίηση που πήρε η μητέρα από την εμπειρία του τοκετού της. Φαίνεται να υπάρχουν αρκετές γυναίκες στις οποίες ο πόνος του τοκετού προσέφερε μια αίσθηση ολοκλήρωσης και επιτυχίας, στοιχείο που καταδεικνύει τη διαφορά του πόνου της γέννας, σε σχέση με τον πόνο ασθενειών (Waldenstrom and Nilsson 1994). Σε μια έρευνα που έγινε σε νέες μητέρες φάνηκε ότι η υποστηρικτική συμπεριφορά των υπευθύνων είχε επίδραση στην ολική εμπειρία των γυναικών όσον αφορά τον τοκετό τους, ενώ η αναλγησία δεν φάνηκε να επηρεάζει τις απαντήσεις τους (Waldenstrom et al 1996). Στην Ολλανδία πάνω από το 30% όλων των εγκύων γεννούν στο σπίτι χωρίς φαρμακευτική αναλγησία και ακόμα και αν γεννήσουν στο νοσοκομείο, μικρό ποσοστό γυναικών χαμηλού κινδύνου καταφεύγει σε αυτή (Senden et al 1988). Φαίνεται ότι η χρήση αυτής της μεθόδου εξαρτάται από πολιτισμικούς παράγοντες. Η ποιότητα της φροντίδας στον φυσικό τοκετό δεν έχει καμία σχέση με την χορήγηση φαρμακευτικής αναλγησίας. Δεν επιτρέπεται δε να αντικαθιστά την προσωπική μας φροντίδα και υποστήριξη προς την επίτοκο.

Δ4. Ηλεκτρονική καρδιοτοκογραφία.
(Βλέπε Α12).

Δ5. Η χρήση μάσκας και αποστειρωμένης ενδυμασίας κατά την παρακολούθηση του τοκετού.

Σε ορισμένες χώρες χρησιμοποιούνται για να προστατέψουν τις επιτόκους από λοιμώξεις. Φαίνεται να μην προσφέρουν τίποτα από αυτή την άποψη (Crowther et al 1989). Ωστόσο σε περιοχές με υψηλή συχνότητα AIDS και ηπατίτιδας Β και C, η ενδυμασία είναι χρήσιμη καθώς εμποδίζει την επαφή των υπευθύνων με μολυσμένο αίμα και άλλα υλικά (Π.Ο.Υ. 1995).

Δ6. Επανειλημμένες και συχνές κολπικές εξετάσεις, ιδιαίτερα από περισσότερα άτομα του ενός.

Οι κολπικές εξετάσεις πρέπει να περιορίζονται από πλευράς αριθμού στις τελείως απαραίτητες: κατά το πρώτο στάδιο του τοκετού μία ανά 4 ώρες αρκεί (Π.Ο.Υ. 1993). Αν όλα πάνε καλά, ορισμένες φορές αρκεί μια εξέταση, εκείνη που θα επιβεβαιώσει διαστολή του τραχήλου (το πιο αντικειμενικό κριτήριο ότι η γυναίκα βρίσκεται σε ενεργό τοκετό). Μια άλλη πρακτική είναι να γίνεται κολπική εξέταση όταν υπάρχει ένδειξη, π.χ. όταν η ένταση και η συχνότητα των συστολών μειώνεται, όταν εμφανισθεί τάση για εξώθηση, πριν τη χορήγηση αναλγησίας, κτλ. Αλλά ας μην ξεχνάμε τη βασική μας αρχή: “στο φυσιολογικό τοκετό θα πρέπει να υπάρξει σημαντικός λόγος για να παρέμβουμε στη φυσική διαδικασία”. Δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία για να στηρίξουν οποιαδήποτε από αυτές τις πρακτικές.

Δ7. Ενίσχυση με ωκυτοκίνη.

Αυτή η πρακτική έχει διερευνηθεί με αρκετές τυχαιοποιημένες μελέτες (Read et al 1981, Hemminki et al 1985, Bidgood and Steer 1987, Cohen et al 1987, Lopez-Zeno et al 1992). Τρεις από αυτές ασχολήθηκαν με τη διάρκεια του τοκετού. Μία κατέδειξε μικρότερη διάρκεια τοκετού όταν χρησιμοποιήθηκε ωκυτοκίνη. Μια άλλη ενθάρρυνε τις γυναίκες να σηκωθούν από το κρεβάτι και να είναι όρθιες ή καθιστές ή να περπατούν ανάλογα με τη διάθεση τους. Σε αυτή την ομάδα η μέση διάρκεια του τοκετού ήταν ελαφρώς μικρότερη από την ομάδα με ενίσχυση. Τα επίπεδα Apgar και η συχνότητα εισαγωγής στην εντατική μονάδα νεογνών ήταν ίδια και στις δύο ομάδες (Hemminki et al 1985). Αυτή η έρευνα ασχολήθηκε με τις απόψεις των γυναικών για την πρακτική αυτή. Οι περισσότερες την χαρακτήρισαν δυσάρεστη. Πάνω από το 80% ένοιωσε αύξηση του πόνου με την ενίσχυση. Οι μισές από τις επίτοκες της ομάδας που τους επιτράπηκε η κίνηση ανέφεραν ότι τους είχε ελαφρύνει τον πόνο ενώ το 24% δεν ένοιωσε καμία διαφορά.

Καταλήγοντας: δεν είναι σαφές, από τα στοιχεία που έχουμε στη διάθεση μας ότι η ενίσχυση με ωκυτοκίνη (ενεργητική διαχείριση του τοκετού) είναι βοηθητική για τις γυναίκες ή τα νεογνά. Φυσικά αυτό δεν σημαίνει ότι η ωκυτοκίνη είναι άχρηστη στην αντιμετώπιση του παρατεταμένου τοκετού. Σαν γενικός κανόνας: η ωκυτοκίνη να χρησιμοποιείται για ενίσχυση όπου είναι δυνατή η άμεση πρόσβαση σε χειρουργείο. Και όπως έδειξε η τυχαιοποιημένη μελέτη του Δουβλίνου για την) παρακολούθηση των παλμών του εμβρύου κατά τον τοκετό: στην ομάδα με διακεκομμένη ακρόαση τα νεογνά είχαν μεγαλύτερο αριθμό σπασμών, αλλά των περισσοτέρων από αυτά οι μητέρες είχαν υποστεί ενίσχυση του τοκετού με ωκυτοκίνη (MacDonald et al 1985). Σε περίπτωση ενίσχυσης, σωστό είναι η παρακολούθηση του εμβρύου να γίνεται με CTG. Δ8. Μεταφορά της επιτόκου σε άλλο χώρο με την έναρξη της εξώθησης, αδιακρίτως.

Για την επίτοκο, αυτή η μεταφορά είναι δυσάρεστη. Ο φυσιολογικός τοκετός μπορεί άνετα να ολοκληρωθεί στον ίδιο χώρο.

Δ9. Καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης.

Κατά την έναρξη της εξώθησης πολλές φορές συνιστάται καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης. Αυτή η πρακτική δεν είναι αναγκαία και μπορεί να προκαλέσει λοίμωξη των ουροφόρων οδών. Κατά το δεύτερο στάδιο του τοκετού όταν το κεφάλι του εμβρύου είναι απόλυτα εμπεδωμένο, ο καθετηριασμός είναι αφενός δύσκολος να πραγματοποιηθεί, αφετέρου μπορεί να τραυματίσει την ουρήθρα. Συμβουλεύουμε να ενθαρρύνονται οι γυναίκες να ουρούν συχνά κατά το πρώτο στάδιο και αυτό συνήθως αρκεί.

Δ10. Προτροπή προς εξώθηση, όταν έχει διαγνωσθεί πλήρης ή σχεδόν πλήρης διαστολή του τραχήλου, προτού η γυναίκα νοιώσει από μόνη της την ανάγκη να εξωθήσει.

Η φυσιολογική προσέγγιση είναι να περιμένουμε μέχρι η γυναίκα να νοιώσει μόνη της την ανάγκη να εξωθήσει. Καμιά φορά χρειάζονται να περάσουν 10-20 λεπτά μετά την πλήρη διαστολή. Η καθυστερημένη εξώθηση δεν φαίνεται να είναι επικίνδυνη για το έμβρυο (McQueen and Mylrea 1977, Maresh et al 1983, Buxton et al 1988). Ωστόσο οι εργασίες αυτές έγιναν με μητέρες που είχαν λάβει επισκληρίδιο αναισθησία. Δεν έχουν γίνει ανάλογες με γυναίκες με φυσιολογική διεξαγωγή του τοκετού. Τα αποτελέσματα τους όμως συμφωνούν με την κλινική εμπειρία μαιών που λειτουργούν με την φυσιολογική προσέγγιση, οι οποίες επιπλέον δηλώνουν ότι η πρακτική αυτή είναι ευκολότερη για την γυναίκα και τείνει να συντομεύσει τη διάρκεια της εξωθητικής φάσης του τοκετού.

Δ11. Άκαμπτη στάση ως προς τη διάρκεια του δεύτερου σταδίου, π.χ., μία ώρα, όταν η κατάσταση της επιτόκου και του εμβρύου είναι καλή και ενώ σημειώνεται πρόοδος.

Ο συσχετισμός της παρατεταμένης διάρκειας του δεύτερου σταδίου με την υποξία και οξέωση του εμβρύου, οδήγησε στον χρονικό περιορισμό αυτού του σταδίου ακόμα και σε περιπτώσεις που η κατάσταση της μητέρας και του παιδιού δεν εμφανίζει πρόβλημα. Η σχέση αυτή διερευνήθηκε σε μελέτες με ομάδα ελέγχου (Wood et al 1973, Katz et al 1982, Yancey et al 1991). Αν η κατάσταση επιτόκου και εμβρύου είναι καλή και υπάρχει πρόοδος στην κάθοδο της κεφαλής του εμβρύου, δεν υπάρχουν στοιχεία που να δικαιολογούν επέμβαση. Στην έρευνα του Wormerveer (Van Alten et al 1989, Knuist et al 1989) εξετάσθηκαν 148 νεογνά με μέτρηση του pH της ομφαλικής αρτηρίας και με μία κλίμακα νευρολογικής ανάπτυξης (Prechtl) την δεύτερη εβδομάδα της ζωής τους. Η διάρκεια του δεύτερου σταδίου ήταν από μικρότερη των 60 λεπτών (στο 66% των πρωτοτόκων) ως 160 λεπτά. Δεν βρέθηκε σχέση μεταξύ της διάρκειας του δεύτερου σταδίου και της κατάστασης του νεογέννητου. Τελευταία δημοσιεύθηκε μια μελέτη συνεχιζόμενης παρακολούθησης 6.759 πρωτοτόκων. Η προβολή του εμβρύου ήταν κεφαλική και τα νεογέννητα ζύγιζαν πάνω από 2500 gr. Στο 11% αυτών των γυναικών, το δεύτερο στάδιο του τοκετού διήρκεσε πάνω από τρεις ώρες. Δεν φάνηκε να υπάρχει σχέση μεταξύ αυτής της διάρκειας και χαμηλού Apgar στα πέντε λεπτά, νεογνικών σπασμών ή εισαγωγής στην εντατική μονάδα νεογνών (Menticoglou et al 1995).

Δ12. Επεμβατικοί τοκετοί.

Παγκοσμίως τις τελευταίες δεκαετίες έχει παρατηρηθεί μία έντονη αύξηση των. Οι λόγοι δεν είναι απολύτως γνωστοί. Ίσως η άκαμπτη στάση όσον αφορά τη διάρκεια του δεύτερου σταδίου που ήδη αναφέρθηκε, ο φόβος καταγγελίας για κακή άσκηση του επαγγέλματος, το οικονομικό κέρδος, η ευκολία. Έρευνα που έγινε στην Ολλανδία έδειξε να περιορίζεται η συχνότητα των επεμβατικών τοκετών με την παρουσία μαιών (Pel et al 1995). Η παρουσία αυτών των ατόμων που σκοπός τους είναι η περιφρούρηση του φυσιολογικού, εμπόδιζε την διεξαγωγή μη αναγκαίων επεμβάσεων.
Δ13. Περινεοτομή αδιακρίτως.

Εάν υπάρχουν σημεία εμβρυϊκής δυσφορίας, ανεπαρκής εξέλιξη στη γέννηση της κεφαλής, αν προβλέπεται τρίτου βαθμού ρήξη του περινέου ή υπήρξε τρίτου βαθμού ρήξη σε προηγούμενο τοκετό, η περινεοτομή δικαιολογείται, αν και η πρόβλεψη ρήξης τρίτου βαθμού είναι πολύ δύσκολο να γίνει. Τα επιχειρήματα για την χρήση της περινεοτομής σαν πρακτική ρουτίνας είναι ότι: είναι ευκολότερη η αποκατάσταση και η επούλωση (Cunningham et al 1989), προστατεύει από σοβαρό τραυματισμό το περίνεο, την κεφαλή του νεογνού και τους μύες του πυελικού εδάφους και ως εκ τούτου από την ακράτεια ούρων επί στρες. Για την διερεύνηση αυτών των επιχειρημάτων έγιναν μερικές τυχαιοποιημένες μελέτες (Sleep et al 1984, 1987, Harrison et al 1984, House et al 1986, Argentine episiotomy trial 1993). Τα ευρήματα από αυτές τις εργασίες, δεν δικαιολογούν την ελεύθερη χρήση της περινεοτομής. Σε μια μελέτη παρατήρησης 56.471 τοκετών που έγιναν από μαίες, το ποσοστό τρίτου βαθμού ρήξεων του περινέου ήταν 0,4% αν δεν γινόταν περινεοτομή, Το ίδιο ποσοστό ίσχυε και για τις μεσοπλάγιες περινεοτομές, ενώ επί περινεοτομής μέσης γραμμής έφτανε το 1,2% (Pel and Heres 1995).

Καταλήγοντας: δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χρήση της περινεοτομής ελεύθερα, ενώ υπάρχουν σαφείς αποδείξεις ότι μπορεί να δημιουργήσει πρόβλημα. Ένα ποσοστό 10% περινεοτομών θα μπορούσε να θεωρηθεί δικαιολογημένο.

Επιπλέον, περιορίζοντας τον αριθμό των περινεοτομών περιορίζουμε και τις πιθανότητες φλεγμονών.

Δ14. Δακτυλική επισκόπηση της μήτρας μετά τη γέννηση.
(Βλέπε Β15 και Α22).

Μετάφραση – Επιμέλεια: Ευαγγελία Φιλιππάκη

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

Albers LL, Schiff Μ, Gorwoda JG. The Length of Active Labor in Normal Pregnancies. Obstet Gynecol 1996; 87:355-9.

Allahbadia GN, Vaidya PR. Why deliver in the supine position? Aust NZ J Obstet Gynaecol 1992; 32/2:104-106.

Argentine episiotomy trial collaborative group. Routine vs selective episiotomy: a randomised controlled trial. Lancet 1993; 342:1517-1518.

Bhardwaj N, Kukade JA, Patil S, Bhardwaj S. Randomized controlled trial on modified squatting position of delivery. Indian J Maternal and Child Health 1995; 6(2):33-39.

Barnett MM, Humenick SS. Infant outcome in relation to second stage labor pushing method. Birth 1982; 98:221-228.

Barrett JFR, Savage J Phillips K, Lilford RJ. Randomized trial of amniotomy in labour vs the intention to leave membranes intact until the second stage. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:5-10.

Bidgood KA, Steer PJ. A randomized control study of oxytocin augmentation of labour. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94:512-517.

Borthen I, Lossius P, Skjaerven R, Bergsjo P. Changes in frequency and indications for cesarean section in Norway 1967-1984. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68:589-593.

Bullough CHW, Msuku RS, Karonde L. Early suckling and postpartum haemorrhage: controlled trial in deliveries by traditional birth attendants. Lancet 1989; ii: 522-525.

Buxton EJ, Redman CWE, Obhrai M. Delayed pushing with epidural in labour – does it increase the incidence of spontaneous delivery? J Obstet Gynaecol 1988; 8:258-261.

Catchlove FH, Kafer ER. The effects of diazepam on the ventilator/ response to carbon doxide and on steady-state gas exchange. Anesthesiology 1971; 34:9-13.

Chan DPC. Positions during labour. Br Med J 1963; i: 100-102.

Chen SZ, Aisaka K, Mori H, Kigawa T. Effects of sitting position on uterine activity during labour. Obstet Gynaecol 1987; 79:67-63.

Cohen AR, Klapholz H, Thompson MS. Electronic fetal monitoring and clinical practice – a survey of obstetric opinion. Med Decision Making 1982; 2:79-95.

Cohen GR, O’Brien WF, Lewis L, Knuppel RA. A prospective randomized study of the aggressive management of early labor. Am J Obstet Gynecol 1987; 157:1174-1177.

Crawford JS. Some aspects of obstetric anaesthesia. Br J Anaesth 1956; 28:146-158, 201-208.

Crowley P, Elboume DR, Ashhurst H, Gorcia J, Murphy D, Duignan N. Delivery in an obstetric birth chair: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98:667-674.

Crowther C, Enkin M, Keirse MJNC, Brown I. Monitoring the progress of labour. In: Chalmers I et al (eds). Effective core in pregnancy and childbirth Oxford, Oxford University Press, 1989.

Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Williams Obstetrics, 18th ed. East Norwalk Appleton 1989. ?

Curzen P, Bekir JS, McLintock DG, Patel M. Reliability of cardiotocography in predicting baby’s condition at birth. Br Med J 1984; 289:1345-1347.

Dalen JE, Evans GL, Banas JS, Brooks HL, Paraskos JA, Dexter L. The hemodynamic and respiratory effects of diazepam (Valium). Anesthesiologv 1969; 30:259-263.

De Groot ANJA, Van Roosmalen J, Van Dongen PWJ, Borm GF. A placebo-controlled trial of oral ergometrine to reduce postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 1996 (in press).

Diaz AG, Schwarcz R, Fescina R, Caldeyro-Barcia R. Vertical position during the first stage of the course of labor, and neonatal outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1980; 11:1-7.

Drayton S, Rees C. They know what they’re doing. Do nurses know why they give pregnant women enemas? Nurs Mirror 1984; 5:4-8.

Dunn PM. The third stage and fetal adaptation. In: Clinch J, Matthews Τ (eds). Perinatal medicine. Procceedings of the IX European Congress of perinatal medicine held in Dublin, Ireland, 1984. Lancaster, MTP Press, 1985.

Enkin M, Keirse MJNC, Renfrew M, Neilson J. Effective Core in Pregnancy and Childbirth. 2nd edition, Oxford University Press, 1995.

Flowers CE, Rudolph AJ, Desmond MM. Diazepam (Valium) as an adjunct in obstetric analgesia. Obstet Gynecol 1969; 34:6881.

Flynn AM, Kelly J, Hollins G, Lynch PF. Ambulation in labour. Br Med J 1978; 2:591-593.

Fraser WD, Sauve R, Parboosingh IJ, Fung T, Sokol R, Persaud D. A randomized controlled trial of early amniotomy. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98:84-91.

Fraser WD, Marcoux S, Moutquin JM, Christen A. Effect of early amniotomy on the risk of dys-tocia in nulliparous women. Ν Enql J Med 1993; 328:1 145-1 149.

Gardosi J, Sylvester S, Lynch CB. Alternative positions in the second stage of labour, a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1989a; 96:1290-1296.

Gardosi J, Hutson N, Lynch CB. Randomised, controlled trial of squatting in the second stage of labour. Lancet 1989b; 2:74-77.

Grant A. Monitoring the fetus during labour. In: Chalmers I et al (eds). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford, Oxford University Press 1989.

Harrison RF, Brennan M, North PM, Reed JV, Wickham EA. Is routine episiotomy necessary? Br medJ 1984; 288:1971-1975.

Haverkamp AD, Thompson HE, McFee JG, Cetrulo C. The evaluation of continuous fetal heart rate monitoring in high-risk pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:310-320.

Haverkamp AD, Orleans M, Langendoerfer S, McFee J, Murphy J, Thompson HE. A controlled trial of the differential effects of intrapartum fetal monitoring. Am J Obstet Gynecol 1979; 134:399-412.

Hemminki E, Saarikoski S. Ambulation and delayed amniotomy in the first stage of labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983; 15:129-139.

Hemminki E, Lenck M, Saarikoski S, Henriksson L Ambulation vs oxytocin in protracted labour: a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1985; 20:199-208.

Hemminki E, Virta AL, Koponen P, Malin M, Kojo-Austin H, Tuimala R. A trial on continuous human support during labor: Feasibility, interventions and mothers’ satisfaction. J Psychosom Obstet Gynaecol 1990; 11:239-250.

Hodnett ED, Osborn RW. A randomized trial of the effect of monitrice support during labor: mothers’ views two to four weeks postpartum. Birth 1989a; 16:177-183.

Hofmeyr GJ, Nikodem VC, Wolman WL, Chalmers BE, Kramer T. Companionship to modify the clinical birth environment: effects on progress and perceptions of labour, and breastfeeding. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98:756-764.

Hogerzeil HV, Battersby A, Srdanovic V, Stjemstrom NE. Stability of essential drugs during shipment to the tropics. Br Med J 1992; 304:210-212.

Hogerzeil HV, Walker GJA, De Goeje MJ. Oxytocin more stable in tropical climates. Br Med J 1994; 308:59.

House MJ, Cario G, Jones MH. Episiotomy and the perineum: a random controlled trial. J Obstet Gynaecol 1986; 7:107-110.

Johnston RA, Sidall RS. Is the usual method of preparing patients for delivery beneficial or necessary? Am J Qbstet Gynaecol 1922; 4:645-650.

Johnstone FD, Abdoelmagd MS, Harouny AK. Maternal posture in second stage and fetal acid-base status. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94:753-757.

Kantor HI, Rember R, Tabio P, Buchanon R. Value of shaving the pudendal-perineal area in
delivery preparation. Obstet Gynecol 1965; 25:509-512.

Katz Z, Lancet M, Dgani R, Ben-Hur H, Zalel Y. The beneficial effect of vacuum extraction on the fetus. Acta Obstet Gynecol Scand 1 982; 61:337-340.

Kelso IM, Parsons RJ, Lawrence GF, Arora SS, Edmonds DK, Cooke ID. An assessment of continuous fetal heart rate monitoring in labor. Am J Obstet Gynecol 1978; 131:526-532.

Klaus ΜΗ, Kennel JH, Robertson SS, Sosa R. Effects of social support during parturition on maternal and infant morbidity. Br Med J 1986; 293:585-587.

Knauth DG, Haloburdo EP. Effect of pushing techniques in birthing chair on length of second stage of labor. Nurs Res 1986; 35:49-51.

Knuist M, Eskes M, Van Alten D. Uitdrijvingsduur en toestand van de pasgeborene bij door vroedvrouwen geleide bevallingen (Duration of the second stage and condition of the neonate
in deliveries attended by midwives). Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:932-936.

Κοne MB. Utilisation de l’oxytocine dans les maternites de Bamako; resume des resultats d’enquete. These en pharmacie, 1994. (inedit) Bamako.

Kwast BE. Building a community-based maternity program. Int J Gynecol Obstet 1995a; 48(Suppl):S67-S82.

Lawrence GF, Brown VA, Parsons RJ, Cooke ID. Feto-maternal consequences of high-dose glucose infusion during labour. Br J Obst Gynaecol 1982; 89:27-32.

Liddell HS, Fisher PR. The birthing chair in the second stage of labour. Aus NZ J Obstet Gynaecol 1985; 25:65-68.

Lopez-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. A controlled trial of a program for the active management of labor. Ν Engl J Med 1992; 326:450-454.

Lucas A, Adrian TE, Aynsley-Green A, Bloom SR. latrogenic hyperinsulinism at birth. Lancet 1980; 1:144-145.

MacDonald D, Grant A, Sheridan-Pereira M, Boylan P, Chalmers I. The Dublin randomized trial of intrapartum fetal heart monitoring. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:524-539.

MacMahon B. Prenatal X-ray exposure and childhood cancer. J Natl Cancer Inst 1962; 28:1173-1191.

Maresh M, Choong KH, Beard RW. Delayed pushing with lumbar epidural analgesia in labour. Br J Obstet Gynaecol 1983; 90:623-627.

McAllister CB. Placental transfer and neonatal effects of diazepam when administered to women just before delivery. Br J Anaesth 1980; 52:423-427.

McCarthy GT, O’Connell B, Robinson AE. Blood levels of diazepam in infants of two mothers given large doses of diazepam during labour. J Obstet Gynaecol Br Commnwlth 1973; 80:349-352.

McKay S, Mahan C. Modifying the stomach contents of labouring women: why, how, with what success, and at what risks? How can aspiration of vomitus in obstetrics best be prevented? Birth 1988; 15(4):213-221.

McManus TJ, Colder AA. Upright posture and the efficiency of labour. Lancet 1978; 1:72-74.

McQueen J, Mylrea L. Lumbar epidural analgesia in labour. Br Med J 1977; 1:640-641.

Melzack R, Belanger E, Lacroix R. Labor pain, effect of maternal position on front and back pain. J Pain symptom Manegem 1991; 6:476-480.

Menticoglou SM, Manning F, Herman C, Morrison I. Perinatal outcome in relation to second-stage duration. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:906-912.

Michaelsen KF, Milman N, Samuelson G. A longitudinal study of iron status in healthy Danish infants: effects of early iron status, growth velocity and dietary factors. Acta Paediatr 1995; 84:1035-1044.

Murphy K, Grieg V, Garcia J, Grant A. Maternal considerations in the use of pelvic examinations in labour. Midwifery 1986; 2:93-97.

Neldam S, Osier M, Hansen PK, Nim J, Smith SF, Hertel J. Intrapartum fetal heart rate monitoring in a combined low- and high-risk population: a controlled clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1986:23:1-11.

Nielsen PV, Stigsby B, Nickelson C, Nim J. Intra- and interobserver variability in the assessment of intraparturn cardiotocograms. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66:421-424.

Pamell C, Langhoff-Roos J, Iversen R, Damgaard P. Pushing method in the expulsive phase of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72:31-35.

Parsons MT, Spellacy WN. Prospective randomized study of X-ray pelvimetry in the primigravida. Obstet Gynecol 1985; 66:76-79.

Pel M, Heres MHB. Obint. A study of obstetric intervention. Thesis, University of Amsterdam, 1995.

Pel M, Heres MHB, Hart AAM, Van der Veen F, Treffers PE. Provider-associated factors in
obstetric interventions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 61:129-134.

Pisacane A. Neonatal prevention of iron deficiency. Placental transfusion is a cheap and physiological solution. Br Med J 1996; 312:136-137.

Prendiville W, Elboume D. Care during the third stage of labour. In: Chalmers I et al (eds). Effective core in pregnancy and childbirth. Oxford, Oxford University Press 1989.

Read JA, Miller FC, Paul RH. Randomized trial of ambulation vs oxytocin for labor enhancement: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1981; 139:669-672.

Roberts RB, Shirley MA. The obstetrician’s role in reducing the risk of aspiration pneumonitis. With particular reference to the use of oral antacids. Am J Obstet Gynaecol 1976; 124:611-617.

Romney ML, Gordon H. Is your enema really necessary? Br Med J 1 981; 282:1 269-1 271. Rutter N, Spencer A, Mann N, Smith M. Glucose during labour. Lancet 1980; 2:155.

Schwarcz RL, Althabe O, Belitzky R, Lanchares JL, Alvarez R, Berdaguer P, Capurro H, Belizan JM, Sabatino JH, Abusleme C, Caldeiro-Barcia R. Fetal heart rate patterns in labors with intact
and with ruptured membranes. J Perinat Med 1973; 1:153-105.

Senden IPM, Wetering MD, Eskes TKAB, Bierkens PB, Laube DW, Pitkin RM. Labor pain: A comparison of parturients in a Dutch and an American teaching hospital. Obstet Gynecol 1988; 71:541-544.

Simkin P. Non-pharmacological methods of pain relief during labour. In: Chalmers I et al (eds). Effective care in pregnancy and childbirth Oxford, Oxford University Press 1989.

Sleep J, Grant AM, Garcia J, Elbourne DR, Spencer JAD, Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. Br Med J 1984; 289:587-590.

Sleep J, Grant AM. West Berkshire perineal management trial: three year follow up. Br Med J 1987; 295:749-751.

Sleep J, Roberts J, Chalmers I. Care during the second stage of labour. In: Chalmers I et al (eds). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford, Oxford University Press 1989.

Stewart A, Webb J, Giles D, Hewitt D. Malignant disease in childhood and diagnostic irradiation in utero. Lancet 1956; ii:447.

Stewart P, Hillan E, Colder AA. Upright posture and the efficiency of labour. Lancet 1978; i:72-74.

Stewart P, Spiby H. A randomized study of the sitting position for delivery using a newly designed obstetric chair. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:327-333.

Tamow-Mordi WO, Shaw JCL, Liu D, Gardner DA, Flynn FV. latrogenic hyponatraemia of the newborn due to maternal fluid overload; a prospective study. Br Med J 1981; 283:639-642.

Taylor G, Pryse-Davies J. The prophylactic use of antacids in the prevention of the acid-pulmonary-aspiration syndrome (Mendelson’s syndrome). Lancet 1966; 1:288-291.

Tettambel MA. Preoperative use of antacids to prevent Mendelson’s syndrome in caesarean section, a pilot study. J Am Osteopath Assoc 1983; 82:858-860.

Thomson AM. Pushing techniques in the second stage of labour. J Adv Nurs 1993; 18:171-177.

Thorp JA, Hu DH, Albin RM, McNitt J, Meyer BA, Cohen GR, Yeast JD. The effect of intra-partum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial. Am J Obstet Gynecol 1 993; 109:851-858.

Treffers PE, Eskes M, Kleiverda G, Van Alten D. Home births and minimal medical interventions. JAMA 1990; 264:2203-2208.

Van Alten D, Eskes M, Treffers PE. Midwifery in the Netherlands; the Wormerveer study: selection, mode of delivery, perinatal mortality and infant morbidity. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:656-662.

Van Geijn HP. Fetal monitoring-present and future: the evaluation of fetal heart rate patterns. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987; 24:117-119.

Waldenstrom U, Gottvall K. A randomized trial of birthing stool or conventional semirecumbent position for second -stage labour. Birth 1991; 18:1:5-10.

Waldenstrom U, Nilsson CA. Experience of childbirth in birth center care. A randomized controlled study. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73:547-554.

Waldenstrom U, Nilsson CA, Winbladh. The Stockholm birth center trial. Maternal and infant outcome. Brit J Obstet Gyno 1996 (in press).

Wiegers TA, Keirse MJNC, Berghs GAH, Van der Zee J. An approach to measuring the quality of midwifery care. J Clin Epidem 1996; 49:319-325.

Williams RM, Thorn MH, Studd JWW. A study of the benefits and acceptability of ambulation in spontaneous labour. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87:122-126.

Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time – an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commnwlth 1973; 80:295-300.

Wood C, Renou P, Oats J, Fanrell E, Beischer N, Anderson I. A controlled trial of fetal heart rate monitoring in a low-risk population. Am J Obstet Gynecol 1981; 141:527-534.

World Health Organization. Preventing prolonged labour: a practical guide. The partograph. Unpublished document WHO/FHE/MSM/93.8/9/10/11. Geneva, World Health Organization 1993.

World Health Organization. Global Programme on AIDS. Preventing HIV Transmission in Health Facilities. Unpublished document GPA/TCO/HCS/95.1 6. Geneva, World Health Organization 1995.

Yancey MK, Herpolsheimer A, Jordan GD, Benson WL, Brady K. Maternal and neonatal effects of outlet forceps delivery compared with spontaneous vaginal delivery in term pregnancies. Obstet
Gynecol 1991; 78:646-650.

Yao AC, Lind J, Vourenkosky V. Expiratory grunting in the late cord clamped normal infant. Pediatrics 1971; 48:865-870.

Yao AC, Lind J. Placental transfusion. Am J Dis Child 1974; 127:128-141.

Zheng Qiao-ling, Zhang Xiao-min. Analysis of 39 cases of maternal deaths caused by incorrect use of oxytocin. Chin J Obstet Gynecol 1994; 29:317.