Προγραμματισμένη καισαρική τομή και θηλασμός

του Μισέλ Οντάν

[Η παρακάτω εισήγηση του Μισέλ Οντάν παρουσιάστηκε στα πλαίσια του 9^ου Συνεδρίου της ELACTA

στην Αθήνα, 13-14 Μαΐου 2016. Δημοσιεύεται μετά από άδεια από τον εισηγητή]

Bonjour!

Θα σας ζητήσω, καταρχήν, να με συγχωρέσετε αν σας πω κάτι παράξενο, αν έχω κάποιο πρόβλημα μνήμης. Δεν είναι μόνο γιατί είμαι 86 ετών, αλλά επίσης γιατί χθες το βράδυ δεν μπόρεσα να φτάσω στο ξενοδοχείο πριν από τις πέντε το πρωί. Είμαι σε μια φυσική κατάσταση, λοιπόν, την οποία γνωρίζετε πάρα πολλές από σας, όλες οι μητέρες το γνωρίζουν αυτό: στην κατάσταση στέρησης ύπνου.

Όπως γνωρίζετε, σήμερα το πρωί θα μιλήσουμε για κάποιες τελευταίες εξελίξεις στην ιστορία της ανθρωπότητας. Σήμερα, για πρώτη φορά στην ιστορία του είδους μας, υπάρχουν γυναίκες που γεννούν μωρά χωρίς να περάσουν από τη διαδικασία του τοκετού, υπάρχουν μωρά που γεννιούνται χωρίς να εκτεθούν στις ορμόνες του στρες που εκκρίνουν η μητέρα και το έμβρυο. Θα επικεντρωθούμε σε μωρά τα οποία γεννιούνται με καισαρική τομή χωρίς να έχει προηγηθεί έναρξη τοκετού και θα αναρωτηθούμε για τις πιθανές συνέπειες στην έναρξη και την ποιότητα του θηλασμού μετά από τέτοιου είδους γέννηση, δηλαδή γέννηση χωρίς τη διαδικασία του τοκετού. Πολλοί οι λόγοι για να υπάρξουν ερωτήματα. Πριν από λίγο υπέγραφα το πιο πρόσφατο βιβλίο μου με τίτλο «Χρειαζόμαστε μαίες;» και πράγματι αυτό το βιβλίο είναι γεμάτο ερωτήσεις. Στην εποχή μας αυτό πρέπει να κάνουμε, να θέτουμε ερωτήσεις. Σήμερα, το 2016, είναι εύκολο να εξηγήσουμε σε οποιονδήποτε με λίγες λέξεις τη σχέση μεταξύ φυσιολογίας του τοκετού και φυσιολογίας της γαλουχίας. Πριν από σαράντα χρόνια ήταν εμπειρική γνώση. Θα σας δώσω κάποια παραδείγματα σύγχρονων εξηγήσεων. Το 1979 μάθαμε ότι όταν μια γυναίκα γεννά, εκκρίνει ένα φυσικό οπιοειδές, μια β-ενδορφίνη. Και ήδη γνωρίζαμε από το 1976 ότι οι β-ενδορφίνες διεγείρουν την έκκριση προλακτίνης. Αμέσως λοιπόν, μπορείτε να εξηγήσετε την αλληλουχία των γεγονότων που εμπλέκονται στη γαλουχία: β-ενδορφίνη-προλακτίνη. Θα σας δώσω ένα άλλο παράδειγμα ξεκινώντας από το σύστημα της ωκυτοκίνης. Έχετε ακούσει την εργασία που έχει γίνει στο Ινστιτούτο Καρολίνσκα στη Σουηδία. Η ομάδα αυτή βρήκε κάτι πολύ σημαντικό από πρακτικής σκοπιάς. Βρήκε λοιπόν ότι για να είναι αποτελεσματική η δράση της ωκυτοκίνης, κι όπως γνωρίζετε, η ωκυτοκίνη εμπλέκεται στο αντανακλαστικό της έκκρισης γάλακτος, πρέπει να εκκρίνεται με ώσεις. Η έκκρισή της είναι παλμική, δεν είναι συνεχόμενη όπως της προλακτίνης. Μπορούμε να υπολογίσουμε τον αριθμό των ώσεων ωκυτοκίνης σε διάφορες καταστάσεις και το εξέτασαν μετά από διάφορους τρόπους τοκετού. Για να απλοποιήσουμε ας πούμε ότι η ωκυτοκίνη είχε πιο αποτελεσματικό παλμό όταν οι γυναίκες γεννούσαν μόνες τους. Αλλά υπήρχε κι άλλη μια πτυχή αυτής της μελέτης. Μπόρεσαν να δείξουν τον συσχετισμό μεταξύ του αριθμού των ώσεων ωκυτοκίνης όταν το μωρό είναι στο στήθος και πόσο θα κρατήσει ο θηλασμός.

Ένα άλλο παράδειγμα όπου εύκολα γίνεται αντιληπτή η σύνδεση μεταξύ της φυσιολογίας της γέννησης και της γαλουχίας έχει να κάνει με το σύστημα των ενδορφινών. Ο γνωστός Ιταλός Ζανάρντο εξέτασε με την ομάδα του τις συγκεντρώσεις των ενδορφινών στο γάλα της τέταρτης (4^ης) ημέρας που είναι ακόμα πρωτόγαλο. Αυτή είναι μια μελέτη του 2001 η οποία δημοσιεύτηκε στο περιοδικό “BiologyoftheΝeonate”. Σε μια ανασκόπηση αυτής της εργασίας - και στις ανασκοπήσεις μπορείς να κάνεις σχόλια - έκανα κι εγώ ένα σχόλιο «να δούμε αν υπάρχει συσχετισμός μεταξύ των συγκεντρώσεων των β-ενδορφινών στο γάλα της 4^ης μέρας και στο πόσο διαρκεί συνολικά ο θηλασμός.» Πρέπει να θέτουμε ερωτήματα. Η ενδορφίνη στο γάλα της τέταρτης μέρας έχει ένα ρόλο να παίξει και πρέπει να το ερμηνεύσουμε, ίσως να είναι μια αμοιβή για το μωρό, δημιουργεί κάποιον εθισμό. Δεν υπάρχουν ενδορφίνες όταν οι γυναίκες γεννούν με καισαρική χωρίς να έχει προηγηθεί τοκετός.

Αυτό είναι ένα ακόμα παράδειγμα για να εξηγήσουμε ότι υπάρχει μια στενή σχέση μεταξύ της φυσιολογίας του τοκετού και της γαλουχίας. Έχουμε σοβαρό λόγο για να θέσουμε ερωτήματα σχετικά με τη συγκεκριμένη περίπτωση μωρών που γεννιούνται στις μέρες μας χωρίς τοκετό, χωρίς να εκτεθούν στις ορμόνες του στρες που εκκρίνουν η μητέρα και το έμβρυο. Πρόσφατα έχουμε μάθει πολλά γι’αυτές τις περιπτώσεις. Θυμίζω αυτά που γνωρίζομε εδώ και επτά δεκαετίες, ότι δηλαδή οι ορμόνες αυτές παίζουν πολύ σημαντικό ρόλο στην ωρίμανση των πνευμόνων. Η κορτιζόλη της μητέρας, η νοραδρεναλίνη του εμβρύου, παίζουν έναν πολύ σημαντικό ρόλο στην ωρίμανση των πνευμόνων του παιδιού, την τελευταία στιγμή. Ας επικεντρωθούμε όμως σήμερα και σε πρόσφατα ευρήματα. Τελικά αυτά τα μωρά από πολλές απόψεις διαφέρουν από τα άλλα μωρά. Θα αναφέρω πρώτα την εργασία του Βαρέντι σχετικά με την αίσθηση της όσφρησης του νεογνού. Έκαναν ένα ενδιαφέρον πείραμα: τα νεογνά, αμέσως μετά τη γέννηση εκτέθηκαν σε συγκεκριμένες οσμές και βρήκαν ότι 3-4 μέρες μετά τα μωρά μπορούσαν να αναγνωρίσουν αυτές τις οσμές. Η αίσθηση δηλαδή της όσφρησης ήταν ήδη λειτουργική. Σε όλα τα μωρά εκτός από εκείνα τα οποία είχαν γεννηθεί με καισαρική χωρίς να έχει προηγηθεί έναρξη τοκετού. Λόγω αυτής της μελέτης, μέτρησαν τις συγκεντρώσεις της νοραδρεναλίνης στο αίμα των νεογνών, που είναι ορμόνη του στρες και μπόρεσαν να ισχυριστούν και να επιβεβαιώσουν ότι η νοραδρεναλίνη είναι μεγίστης σημασίας για την ωρίμανση της αίσθησης της όσφρησης. Τα μωρά τα οποία γεννιούνται με καισαρική εκτός τοκετού έχουν μη λειτουργική όσφρηση. Μπορεί να το βρίσκετε ενδιαφέρον αλλά είναι κάτι σπουδαιότερο από ενδιαφέρον. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό γιατί μιλάμε για πιθανές συνδέσεις μεταξύ της φυσιολογίας της γέννησης και της γαλουχίας, και ξέρουμε ότι μέσω της αίσθησης της όσφρησης το νεογνό ήδη μισή ώρα μετά της γέννησή του μπορεί να κατευθυνθεί στη θηλή. Και είναι μέσω της αίσθησης της όσφρησης που το νεογνό αναγνωρίζει τη μητέρα του. Είναι κάτι το οποίο είπαν στη δεκαετία του ’70 αλλά επιβεβαιώνεται σήμερα με λεπτομερείς επιστημονικές μελέτες. Αυτό είναι ένα παράδειγμα ιδιαιτερότητας της φυσιολογίας των μωρών τα οποία στερούνται και δεν εκτίθενται σε αυτές τις ορμόνες του στρες.

Οι άνθρωποι εκπλήσσονται όταν με ακούν να μιλάω για τη στέρηση του στρες, γιατί το στρες έχει αρνητική απόχρωση. Στις μέρες μας, στα πλαίσια της φυσιολογίας, σε κάποιες περιστάσεις χρειαζόμαστε το στρες το οποίο έχει έναν ρόλο στη ζωή μας. Μια περίοδος της ανθρώπινης ζωής, που μπορούμε να μελετήσουμε την έλλειψη του στρες είναι εκείνη των νεογνών που γεννήθηκαν με καισαρική τομή χωρίς να έχει προηγηθεί έναρξη τοκετού. Διαφέρουν για πολλούς λόγους. Ένας από αυτούς είναι ότι τα μωρά αυτά δεν έχουν μελατονίνη, την ορμόνη τους σκότους, στο αίμα τους. Σήμερα θεωρούμε ότι η μελατονίνη είναι σημαντική ορμόνη του τοκετού, συνεργική με την ωκυτοκίνη, σε επίπεδο νεοφλοιού και σε επίπεδο μήτρας. Η μελατονίνη για τα νεογνά είναι προστατευτική. Έχει αντιοξειδωτική δράση. Ένας άλλος τρόπος δηλαδή, για να πούμε ότι αυτά τα μωρά είναι διαφορετικά από τα άλλα.

Θα σας δώσω ένα άλλο παράδειγμα. Έχει καταδειχθεί ότι στο αίμα των νεογνών γενικά υπάρχει μια ποσότητα αντιπονεκτίνης - είναι ένας απαραίτητος παράγοντας για τον μεταβολισμό των λιπαρών οξέων. Τα μωρά έχουν αυτόν τον παράγοντα στο αίμα τους εκτός από τα μωρά που γεννήθηκαν με καισαρική τομή χωρίς τοκετό. Θεωρητικά, βάσει των ως τώρα γνώσεών μας, περιμένουμε ότι αυτά τα μωρά βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο από άλλα να γίνουν υπέρβαρα ή και παχύσαρκα. Χρειάζονται επιδημιολογικές μελέτες για επιβεβαίωση. Αναφέρω μελέτες που έχουν γίνει στους ανθρώπους, αλλά αν συνδέσουμε και αυτά που έχουμε μάθει με πειράματα σε ζώα, είναι πιθανό στο άμεσο μέλλον να γνωρίζουμε περισσότερα σχετικά με το αποτέλεσμα των ορμονών του στρες νεογνού και μητέρας, στην ωρίμανση τμημάτων του εγκεφάλου, ιδιαίτερα του ιππόκαμπου και του νεοφλοιού.

Όταν βρισκόμαστε σε μια κατάσταση χωρίς προηγούμενο, το πρώτο πράγμα που πρέπει να κάνουμε είναι να θέσουμε το σωστά ερωτήματα, όχι να δώσουμε απαντήσεις. Γι’ αυτό και το πιο πρόσφατο βιβλίο μου είναι ένα βιβλίο μόνο με ερωτήσεις. Πρέπει να πούμε ότι το 2016 οι θεωρίες έχουν επιβεβαιωθεί από επιδημιολογικές μελέτες. Φαίνεται ότι μπορούμε να πούμε ότι ο τρόπος γέννησης, το είδος του τοκετού που συνδέεται με υψηλότερες πιθανότητες δυσκολιών στον θηλασμό και στη διάρκειά του είναι η γέννηση με καισαρική τομή χωρίς να έχει προηγηθεί τοκετός. Το 2012 έγινε μια μετανάλυση που ανασκόπησε όλη την ιατρική βιβλιογραφία. Αυτή λοιπόν ήταν μια μετανάλυση η οποία επιβεβαίωσε ότι κατά τα φαινόμενα ο τρόπος γέννησης που διαταράσσει τον θηλασμό περισσότερο από οποιονδήποτε άλλον είναι η καισαρική τομή χωρίς έναρξη τοκετού. Όχι μόνο γιατί τα μωρά διαφέρουν αλλά και γιατί επηρεάζονται και οι μητέρες. Αυτό επιβεβαιώθηκε από τη μελέτη του Ζανάρντο στην Ιταλία όπως είπα και πριν, που μελέτησε τη β-ενδορφίνη στο γάλα της τέταρτης μέρας. Επιδημιολογικές μελέτες επιβεβαιώνουν ότι γενικά, μετά από τη καισαρική τομή εκτός τοκετού, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος δυσκολιών για τον θηλασμό. Αυτό επιβεβαιώθηκε και την προηγούμενη εβδομάδα σε μια μελέτη από το Καλγκάρι στον Καναδά. Σύμφωνα με αυτή τη μελέτη η γέννηση χωρίς έναρξη τοκετού, δηλαδή η γέννηση με καισαρική τομή χωρίς έναρξη τοκετού, συνδέεται με μειωμένη μέση διάρκεια θηλασμού. Πρέπει να προσθέσουμε ότι έχουμε ήδη στη διάθεσή μας επιδημιολογικέ μελέτες. Υπάρχουν σοβαροί λόγοι για να θέτουμε αυτά τα ερωτήματα καθώς σήμερα όλο και περισσότερα μωρά που γεννιούνται χωρίς έναρξη τοκετού, σε χώρες της Λατινικής Αμερικής, στην Κίνα, αλλά και στη νότια Ευρώπη όπως ας πούμε στην Κύπρο, στην Ελλάδα και στην Ιταλία.

Είμαστε σε ένα σημείο της ιστορίας όπου πρέπει να αναθεωρήσουμε το λεξιλόγιό μας. Σήμερα χρειάζεται μια νέα ταξινόμηση των μωρών. Δηλαδή να διακρίνουμε μεταξύ των μωρών που γεννιούνται χωρίς έναρξη τοκετού και με έναρξη τοκετού. Σήμερα στην ιατρική βιβλιογραφία και σε διάφορες ομάδες που ασχολούνται με τον τοκετό και την γαλουχία είναι συνηθισμένο να υπάρχει σύγχυση με τις προγραμματισμένες καισαρικές τομές και τις καισαρικές τομές χωρίς έναρξη τοκετού. Όταν διαβάζουμε στην ιατρική βιβλιογραφία τη φράση «προγραμματισμένη καισαρική τομή» πρέπει να μεταφράσουμε «καισαρική τομή χωρίς έναρξη τοκετού». Αλλά δεν είναι τόσο απλό. Μπορεί κανείς να προγραμματίσει, να σχεδιάσει μια καισαρική τομή, με έναρξη τοκετού. Αυτό είναι κάτι το οποίο έχω κάνει πολλές φορές στη σταδιοδρομία μου. Μπορεί να πω σε μια γυναίκα: «Η κολπική οδός είναι επικίνδυνη για την περίπτωσή σου, αλλά τη μέρα που θα ξεκινήσει ο τοκετός θα προγραμματίσουμε καισαρική τομή». Πάντως θα περιμένω μέχρι να ξεκινήσει ο τοκετός. Άρα μπορώ να σχεδιάσω ακόμα και μια καισαρική πάνω στον τοκετό αλλά πριν γίνει επείγουσα η καισαρική. Σήμερα στην ιατρική βιβλιογραφία υπάρχει σύγχυση μεταξύ της επείγουσας καισαρικής τομής και της καισαρικής τομής που γίνεται στη διάρκεια τοκετού. Θα πρέπει να εκπαιδευτούμε ώστε να μπορούμε να λαμβάνουμε αποφάσεις ως προς την διεξαγωγή καισαρικής τομής πριν να καταστεί αυτή επείγουσα. Δεν είναι το θέμα μου σήμερα αλλά υπάρχουν πάρα πολλοί λόγοι για τους οποίους πρέπει να αποφεύγουμε την καισαρική τομή της τελευταίας στιγμής δηλαδή την επείγουσα καισαρική τομή.

Σε μια μελέτη που δημοσιεύτηκε στο Obstetrics and Gynecology που είναι πολύ υψηλού κύρους περιοδικό στις ΗΠΑ, βρήκαν ότι αν έκαναν καισαρική τομή την τελευταία στιγμή, δηλαδή μιλάμε για επείγουσα καισαρική τομή, και η γυναίκα αυτή ξαναμείνει έγκυος, τότε υπάρχει αυξημένος κίνδυνος πρόωρου τοκετού. Σήμερα η ιδανική καισαρική τομή είναι εκείνη που γίνεται ενώ υπάρχει τοκετός και η οποία δεν είναι επείγουσα. Έχει αναπτυχθεί ένα τεστ, μια δοκιμασία, η οποία μας βοηθά να αποφασίσουμε αρκετά έγκαιρα κατά τη διάρκεια του τοκετού πότε πρέπει να κάνουμε την καισαρική τομή. Είναι η δοκιμασία της πισίνας τοκετού. Εάν η γυναίκα είναι σε ενεργό τοκετό και έπειτα από δύο ώρες μέσα στο νερό η διαστολή της παραμείνει ίδια, τότε είναι καλύτερα να κάνουμε εκείνη την στιγμή καισαρική τομή. Το είδα αυτό εξετάζοντας αρχεία στο νοσοκομείο, φακέλους και τα λοιπά, και είδα ότι στο τέλος σε τέτοιες περιπτώσεις υπήρχε πάντα καισαρική τομή. Κατέληξα ότι σήμερα χρειαζόμαστε δοκιμασίες ή τρόπους αξιολόγησης που θα μας βοηθήσουν να αποφασίζουμε όσο πιο συχνά γίνεται να πραγματοποιούμε μια μη επείγουσα καισαρική τομή εντός τοκετού. Αυτή είναι η καλύτερη περίπτωση καισαρικής τομής σε ό,τι αφορά το θέμα του θηλασμού. Υπάρχει ένα δεδομένο από παρατήρηση, όχι ακριβώς επιστημονική πληροφορία, ότι όταν ένα μωρό γεννιέται με καισαρική εντός τοκετού χωρίς να είναι αυτή επείγουσα, το μωρό είναι σε καλή κατάσταση και βρίσκει εύκολα το στήθος μετά τη γέννα.

Σήμερα λοιπόν πρέπει να αναθεωρήσουμε τον τρόπο με τον οποίο ταξινομούμε τα διαφορετικά είδη τοκετού-γέννησης και το λεξιλόγιό μας. Μέχρι σήμερα είναι πολύ συνηθισμένο να διακρίνουμε τη γέννηση δια της κολπικής οδού και τη γέννηση με καισαρική. Αν όμως υιοθετήσουμε την οπτική του νεογνού για να δούμε τι θα γίνει και αργότερα ως προς την γαλουχία πρέπει να αντιπαραθέτουμε τη γέννηση με συστολές τοκετού και τη γέννηση χωρίς συστολές τοκετού. Αυτό τι σημαίνει; Ότι θα πρέπει να αναθεωρήσουμε το λεξιλόγιό μας έτσι ώστε να διαχωρίσουμε την προγραμματισμένη καισαρική τομή από την καισαρική τομή εκτός τοκετού. Εκείνο που είναι σημαντικό τελικά είναι η χρονική στιγμή που θα γίνει η καισαρική τομή. Τι πρέπει να κάνουμε λοιπόν; Να ταξινομήσουμε διαφορετικούς τρόπους γέννησης, διαφορετικά είδη καισαρικών τομών, λαμβάνοντας υπόψη τον χρόνο, πότε συνέβησαν. Πρέπει λοιπόν να γίνει αναθεώρηση του λεξιλογίου.

Και θα ολοκληρώσω με ένα πιο γενικό σχόλιο: σε μια εποχή που καλούμαστε να αλλάξουμε τον τρόπο σκέψης μας, για να πετύχουμε αλλαγή στην τεχνική μας πρέπει να αλλάξουμε το λεξιλόγιό μας.

Σας ευχαριστώ.

Απομαγνητοφώνηση, επεξεργασία, επιμέλεια, δακτυλογράφηση:

Ευαγγελία Φιλιππάκη, Μαρία Ανδρεουλάκη, Τσαρλς-Μάριο Ανδρεουλάκης